La contratransferencia, y de cuándo la psicoterapia se trueca, de sopetón, en la misma ‘enfermedad’ que, supuestamente, profesa remediar: Amonestación a los terapeutas sin entrenamiento…
Respondiendo al mandato de crear un programa de entrenamiento para terapeutas, afiliado a Saint Louis University. La psicóloga Doris Skiddis y yo, concebimos para los fines, una guía de instrucción, basada en las técnicas establecidas por el psicoanálisis freudiano.
El psicoanálisis, en la década de los sesentas, todavía era reconocido como la filosofía de mayor prestigio en la psiquiatría mundial, aunque la Escuela de Psiquiatría Organicista de Washington University bajo la dirección de Eli Robins le estaba restando primacía.
Para alojar el sitio donde este proyecto se establecería, se seleccionó un centro de tratamiento que este autor, entonces, dirigiera, conocido como el Child Center of Our Lady of Grace. Los estudiantes seleccionados provendrían de las escuelas de psicología y trabajo social establecidas en dos universidades sitas en la ciudad de Saint Louis, Missouri.
El currículo para el entrenamiento se conformó al, entonces, recién establecido departamento de psiquiatría infantil, dependencia de Washington University Child Guidance Clinic, dirigido por el Profesor E. James Anthony.
Temas cubiertos en el entrenamiento:
• La Evaluación del paciente
1. El Contacto Inicial y la Primera Entrevista
2. El Principio de la Relación entre el Terapeuta y el Paciente
3. La Historia Clínica y el Examen del Estado Mental
4. La Interpretación de las Pruebas Psicológicas y Neuropsiquiátricas
5. Evaluación del Habla, de la Audición y de la Comunicación
6. Desarrollo Normal y Desviado
7. La Clasificación Diagnóstica de las Enfermedades Mentales
8. Los Trastornos del Comportamiento y los Trastornos de los Hábitos
9. Problemas del Aprendizaje Escolar
10. Teorías del Desarrollo
11. Teorías de la Personalidad
12. Los Mecanismos de Defensa
13. Las Bases Psicodinámicas de la Psicopatología
14. Trastornos de la Ansiedad y su Entendimiento
15. Las Neurosis
16. Las Psicosis Formales
17. Los Trastornos Afectivos
18. Los Trastornos de la Personalidad
19. Los Trastornos Cognitivos
20. Los Trastornos Orgánicos
21. Las Adicciones
22. Los Trastornos de la Alimentación
• Los Principios de Tratamiento
1. Las Psicoterapias: Individual, Conjunta, Familiar, Breve y de Grupo
2. La Psicofarmacología
3. Las Terapias Cognitivas y Sistémicas
4. Las Terapias Especializadas
• Las Poblaciones con problemas especiales
1. Los Niños
2. Los Adolescentes
3. Las Personas Mayores
4. Los Trastornos Agudos y los Crónicos
• La Psiquiatría y la Sociedad
Las lecciones ofrecidas eran concurrentes con la evaluación de todos los nuevos pacientes referidos al centro y con la supervisión de aquéllos casos que ya estaban en tratamiento.
La experiencia didáctica se extendería por cuatro semestres. El proceso en sí era intensivo y extenuante, pero los conocimientos impartidos eran sustanciales.
Nuestro designio al preparar la lección de hoy
Basado en los conocimientos derivados de esa extraordinaria experiencia, nos asignamos, en este espacio, la tarea de abordar cuestiones de problemas técnicos en la psicoterapia. Nuestro propósito es el de utilizarlos, analizarlos y compartirlos, para extender el aprendizaje de, quienes, periódicamente, confrontan dificultades de juicio y lucidez estratégica en el ejercicio de esta disciplina.
Hoy comenzamos con un aspecto del tratamiento psiquiátrico que puede lograr confundir a muchos. Se trata de lo que ocurre cuando la terapia cesa de alcanzar su objetivo favorable para convertirse, en vez, en el propio trastorno que propone remediar.
LA TERAPIA COMO TRASTORNO EMOCIONAL
La última paráfrasis, incluida en el párrafo anterior, se atribuye a Karl Krauss (1874-1936), escritor famoso de los siglos XIX y XX, quien se tornara, primero, en soporte para Freud, y más adelante, en su detractor.
Krauss se trataba de un personaje distinguido en los círculos intelectuales de sus días, donde prosperara como escritor controversial y como crítico acerbo de las causas e ideas que opusiera.
En Viena, donde Krauss viviera hasta su muerte, éste fundó una revista satírica, llamada Die Fackel (La Antorcha), la que dedicó a atacar a quienes antagonizara.
Sería este último quien, cuando se enemistara con Freud, enunciara el aforismo famoso que nos dice que: el psicoanálisis es la enfermedad mental que pretende curar.
Emprendamos, entonces, esta jornada, sin más preámbulos…
La psicoterapia, como instrumento, es uno de aplicaciones enormes y uno que sirve muchos propósitos. Los últimos se extienden por todos los ámbitos y condiciones que afectan la naturaleza humana.
La psicoterapia puede definirse, asimismo, como un método de tratamiento para problemas psicológicos y emocionales que transcurre por medio de la comunicación verbal y no-verbal entre dos personas: el paciente y el terapeuta.
Su propósito consiste en el alivio del padecer humano a través de la conversación del paciente con un terapeuta entrenado, para lograr aprender métodos nuevos de adaptación, sin depender exclusivamente en el uso de las medicaciones para paliar o modificar la angustia. Su objetivo final consiste en asistir al enfermo en aumentar su auto-conocimiento y perfeccionar el entendimiento de sus relaciones con otros.
MÉTODOS
Existen varios métodos y escuelas aceptadas de psicoterapia. El que aquí se discute está influido por las orientaciones dogmáticas que se adaptan al psicoanálisis freudiano.
Modificaciones de las técnicas clásicas
Las técnicas originales de la terapia han sido conformadas para amoldarse a las necesidades específicas de ciertas circunstancias. Entre estas modificaciones se encuentran su uso como programa de corta duración, cuando se emplea en respuestas a crisis breves y existenciales circunscritas. Se utiliza como complemento a otras formas de tratamiento, primordialmente, cuando la prescripción de medicinas psicotrópicas se requiere como coadyuvante al proceso.
Asimismo se ajusta al trabajo terapéutico con grupos. También se han desarrollado modalidades especializadas, como en la forma de terapia de juegos, y de igual modo — es aplicada en el teatro — en la manera que lo propone el psicodrama introducido por J. Moreno.
La terapia, en su propio desarrollo evolutivo, ha experimentado muchas trasformaciones y su manera de practicarla ha cambiado, aunque su eficacia final resta en la habilidad de quienes poseen entrenamiento riguroso y formal para ejercerla.
Se ha establecido que no todos quienes ven pacientes en la terapia han recibido entrenamiento formal, tanto en los Estados Unidos, como en nuestros países.
Para mejor comprender el sistema que aquí describimos, leamos en este espacio — incluidos en el tema de una de las muchas cartas que, con sus colaboradores, intercambiara — algunos de los dilemas que Freud previera en la evolución del procedimiento que él concibiera.
La carta en cuestión, de fecha 27 de octubre del 1910, fue dirigida a Sandor Ferenczi la cual Freud caracterizaría, no como si fuera otra correspondencia común, sino que consistiría en un ‘papelito didáctico’ (SE Vol. 1). A éste lo llamó ‘Wild Psychoanalysis’ (lo que traduzco, no como ‘psicoanálisis salvaje’, sino como ‘Psicoanálisis Prosaico’).
En la misiva mencionada, Freud describe una consulta con una mujer divorciada que vino a verlo quejándose de los consejos crudos que había recibido de su médico de cabecera. Parece ser que este último, invocando la autoridad del psicoanálisis, le había dicho que ella lograría poner fin a su ansiedad, cuando aplicara como remedio una de tres posibilidades, a ver: reconciliación con el ex marido, dar comienzo a una liaison sexual con un nuevo amante, o masturbándose.
Freud, horrorizado, usó este ejemplo para elaborar varios puntos de importancia técnicas.
Primero, él recalcó que, muy opuesto a las alegaciones que hacen muchos de los detractores del psicoanálisis, esta teoría de la mente interpreta la ‘sexualidad’ a ser algo más que las relaciones genitales entre seres humanos, basadas en su expresión básica como función reproductiva. Para él, la impresión más acertada que la sexualidad recibe en el método de su creación, se aproximaría al significado del verbo ‘amar’.
Segundo, Freud subrayó las bases fundamentales que separan las ‘neurosis actuales’ (no, ‘tatsächlichen neurose’, sino ‘aktual neurose’) de las neurosis de defensa, para las que el psicoanálisis estaba claramente indicado.
Entonces, él recordó que la tarea del analista reside no sólo en ilustrar las causas psíquicas de sus condiciones a sus pacientes, sino que también, y más importantemente, consiste en atacar las resistencias que les previnieran a ellos descubrir esas causas por sí mismos.
En su técnica, el psicoanálisis requeriría un contacto prolongado con el paciente para el desarrollo de una relación basada en la transferencia — sin la existencia de la cual — la revelación de secretos íntimos, por parte del paciente, se tornaría en algo que sería técnicamente reprochable –– aún en el caso, en el cual el resultado final resultara ser más positivo que el que se logra por medio de una explicación pseudo-científica, como hiciera el médico que consultara la susodicha paciente.
En este último respecto, Freud traería a colación la noción del uso del tacto, acerca del cual, más adelante, Ferenczi escribiría un importante artículo en el cual destacara la importancia de la empatía.
Obviamente, el médico que vio la paciente, a quien Freud hizo referencia en su carta, carecería de toda noción o sentido de lo que ser discreto significa.
Finalmente, porque el caso en cuestión, envolviera un médico que no había recibido entrenamiento psicoanalítico alguno, Freud estuvo en la posición única de enfatizar el argumento de que el psicoanálisis y sus mecanismos técnicos no se aprenden simplemente leyendo libros, como tantos terapeutas pretenden hacer, sino que se cultiva como resultado del entrenamiento supervisado, formal, y metódico, que sólo se adquiere en una institución acreditada.
Para concluir, en su epístola, Freud retorna a la necesidad del entrenamiento formal descrita en su ponencia The Question of Lay Psychoanalysis, donde él hace la observación de que los médicos, y algunos psiquiatras, ‘constituyen un contingente impresionante de los charlatanes en este campo…’
Una imputación tan grave como veraz…
¿Por qué tendría Freud la razón en este asunto?
La mayoría de los sistemas de terapia, hoy establecidos, provienen, en sus aspectos técnicos, de las doctrinas desarrolladas por Freud y sus seguidores, aunque algunas se limiten en su ámbito al conductismo mecánico o al empirismo pragmático.
Para Freud, el psicoanálisis se basaba en ciertas reglas que serían esenciales para su éxito final.
Para proseguir en esta lección, aquí se ofrece una definición simplificada de esta modalidad de tratamiento que goza de las bases históricas mejores establecidas y arraigadas de todas las conocidas.
Entonces, revisemos aquí, el psicoanálisis y la terapia psicoanalítica
Ambas modalidades de tratamiento derivan de un método terapéutico basado en el cuerpo de ideas desarrolladas por el neurólogo austriaco Sigmund Freud y por sus discípulos.
Sus designios son el estudio de las funciones psicológicas y de comportamiento del ser humano.
Para lograr su objetivo, el método, se funda en el cumplimiento de tres primicias:
1. La investigación de la mente
2. El estudio sistemático del comportamiento humano
3. Servir como régimen para el tratamiento de algunas enfermedades y condiciones psicológicas o emocionales.
Bajo su palio, hoy se agrupan, por lo menos veintidós orientaciones teóricas de diferentes tendencias que subyacen varias formulaciones acerca del entendimiento, tanto de los procesos del desarrollo emocional, como de las actividades mentales que, de la actividad del cerebro derivan.
Por lo tanto, los diferentes métodos de tratamiento que se consideran a sí mismos como siendo ‘psicoanalíticos’ varían en proporción a la manera en cómo éstos adoptan la teoría freudiana a los diferentes métodos de terapia.
EL PSICOANÁLISIS FREUDIANO
El psicoanálisis freudiano se refiere a una forma de tratamiento específica en su técnica de aplicación en el cual el ‘analizado’ (o paciente analítico) verbaliza sus pensamientos, senti¬mientos, sueños, fantasías, y percepciones internas por medio de la asociación libre (free association) de sus ideas.
De estas comunicaciones, el analista formula los compromisos inconscientes que son causa de los síntomas del paciente, de sus conflictos, y de sus problemas caracterológicos. A medida que éstos emergen, el analista los interpreta para desarrollar entendimiento y lograr resolución de los mismos.
La intervención analítica incluye la confrontación con — y la clarificación de — las defensas patológicas del paciente, las de sus impulsos reprimidos, y las de sus afectos de culpa negados.
De esta manera, el análisis de los conflictos que contribuyen a la resistencia, y aquéllos que involucran la transferencia hacia el analista — como reacciones distorsionadas — logran la eliminación de los mecanismos que hacen posible que reacciones simbólicas inconscientes, estimuladas por la experiencia, hayan causado los síntomas.
Freud, refiriéndose a las modificaciones que se hicieran para acortar la duración del psicoanálisis clásico, durante una visita a Budapest, expresaría lo siguiente: ‘La aplicación en larga escala de nuestra terapia nos compelerá a alear el oro puro del psicoanálisis con otros métodos no tan efectivos…’
LA NEUROSIS ACTUAL Y LA DE DEFENSA
La distinción entre la neurosis actual y la neurosis de defensa fue hecha por Freud muy temprano en el contexto del origen sexual de las neurosis. En el 1898, en un artículo intitulado ‘La sexualidad en la etiología de las neurosis’, él describe concisamente, estas dos diferentes categorías de fenómenos psíquicos en términos, ambos, de etiología y de tratamiento, de la siguiente manera: ‘En todos los casos de neurosis existe una etiología sexual, pero, en la neurastenia la etiología es una que se origina en el presente, mientras que en las psiconeurosis los factores son de naturaleza infantil’ (1898). Este contraste entre los dos tipos de neurosis significaba que los métodos para el tratamiento de cada una serían diferentes. Profilaxis y de-condicionamiento en el caso de las neurosis actuales, y psicoanálisis en el de las neurosis de defensa.
Las neurosis de defensa son las neurosis clásicas que actualmente consideramos como fobias, histeria, compulsiones y ansiedad. Freud describiría esas condiciones como si fueran una disyunción entre las memorias conscientes y los afectos reprimidos.
Pero, hoy, el psicoanálisis ha avanzado mucho, ya que derivamos conocimientos amplios de las neurociencias — conocimientos que Freud anticipara en su famoso Proyecto — sin tener augurio de la aparición de estas disciplinas. Como tampoco, Darwin nunca pudo prever que Mendel y la genética, iluminarían el sendero que él trazara.
Prosiguiendo…
Celia, entra la terapia con Ramira, una terapeuta aficionada. Profesional médica cansada del ejercicio de la especialidad de la alergia, quien decide que el entrenamiento ofrecido por una pareja de sexólogos le permitiría encauzar otros pacientes en la ruta de evitar el desastre matrimonial en que resultara la vida con su esposo.
Celia consultó con Ramira cuando fuera referida por lesiones de la piel, por otro terapeuta. Ramira, desde la primera entrevista con la nueva paciente no desperdiciaría la oportunidad para criticar las técnicas del referente colega. Más adelante, entendiendo que Celia consideraba procrear con un marido a quien no estaba segura de amar, le aconsejaría que, antes de hacerlo, tratara experimentando sexual¬mente con otros hombres y, aún con algunas mujeres, para así evitar los errores por ella cometidos en su propio matrimonio.
Para reforzar sus argumentos, Ramira se ofrece como partícipe en una relación homosexual con Celia.
Las nuevas amantes continúan viéndose en una relación amorosa, que ambas consideran ‘terapia’, y por la que el esposo de Celia remunera a Ramira, sin tener idea de su naturaleza.
FREDDY
Freddy, es un homosexual latente como el que estudiamos en el caso de Dino. En una fiesta conoce a la agraciada y seductora, Elvira, quien está presente sin Eduardo, su esposo.
Al terminar la noche, le toca a Freddy llevar en su vehículo a algunas de las personas que no tuvieran transporte para ir a sus casas. Camino al apartamento de Elvira, ésta le desabrocha la bragueta al sorprendido hombre, lo estimula y termina practicándole felatio.
Aunque satisfecho sexualmente, Freddy queda estupefacto, ya que sentía repulsión por todo tipo de sexo que no fuera el convencional. Disgusto que fuese aún más intenso si se trataba del sexo oral, el que hasta la experiencia con Elvira, desconociera.
Pero, la relación con Elvira no iba a resultar ser cosa simple.
Esta mujer, desde que tuvieran su primer contacto sexual, no deja a Freddy sólo ni un instante, ya que lo asedia con frecuentes llamadas telefónicas para obtener otro rendezvous con él.
Lográndolo, las citas se repiten con frecuencias crecientes. En todos los encuentros, Elvira le proporciona sexo oral, mientras alaba con arrobo las proporciones del órgano del nuevo amante. Freddy, por su parte, se sentía confundido experimentando fantasías recurrentes en las que recordara vívidamente las prácticas del amor con la apasionada mujer.
En su soledad, se masturbaba, pensando en Elvira haciéndole el amor, mientras que él permanecía inmóvil y pasivo.
Obsesionado con la nueva variedad de sexo recién descubierto, Freddy, empezó a suplicarle a Elvira que le detallara minuciosamente todas las experiencias sexuales de su vida, seguida por la comparación del tamaño del órgano de los hombres con quienes había cohabitado. Mientras la mujer relataba sus experiencias él se masturbaba, pidiéndole que le proporcionara felatio. Finalmente, sintiéndose furioso, de manera inexplicable, terminaba las citas, acusando a su pareja de ser una puta infiel al marido que, de ambos se aprovechaba, mintiéndoles acerca de las relaciones que, con tantos hombres y mujeres había tenido.
No pudiendo calmar sus angustias, el nuevo amante, se alejó de Elvira comenzando terapia con un consejero de un servicio afiliado a la Iglesia Episcopal.
Este terapeuta, le proporcionó a Freddy consejos de que se envolviera en una relación con otra mujer — asimismo, su paciente — quien sufriera, de acuerdo, al consejero, de una ‘obsesión fálica’ similar a la de Elvira.
Con ello, la tarea del ingenuo paciente, sería la de detallar en las sesiones de terapia, los pormenores de las actividades sexuales con la nueva amante de permuta. Muy pronto, los síntomas obsesivos retornaron, las actividades auto eróticas regresaron y Freddy, ya muy empeorado, se alejó de este embrollo, solicitando la asistencia de una analista con mucha experiencia.
PEPÍN
El caso de Pepín es una reedición asombrosa del caso que Robert Lindner describe en su libro The Jet-Propelled Couch y al que hacemos referencia en otras lecciones ya publicadas.
Se trata de un paciente que, mintiéndole a su terapeuta, hilvana una historia, tan increíble, como fantástica, de aventuras y peripecias simplemente extraordinarias.
Las historias que introduce en las sesiones, cautivan al terapeuta de tal manera, que éste ofrece a Pepín verlo cuatro veces a la semana, mientras que lo exime de los honorarios debidos.
El crédulo terapeuta nunca somete las comunicaciones de Pepín al escrutinio de su juicio discerniente, creyendo en vez, todo lo que el paciente comunica, a pies juntillas.
La ‘terapia’, en sí se torna en el foco de la vida del psiquiatra, quien echa de menos las sesiones cuando llegan las interrupciones acostumbradas debidas a vacaciones, festividades y los fines de semana.
Todo resulta tan extraordinario y fuera de carácter, que aún la esposa del médico se queja de que todo de lo que al marido le interesa se relaciona a Pepín, su ‘aventurero’ paciente. Así continúa hasta que en un artículo del periódico de mayor circulación en el país, se detallan las actividades fraudulentas del mismo señor, quien pretendiendo ser miembro de la nobleza hispánica había estafado un sinnúmero de personas incautas quienes en sus artimañas de negocios habían confiado. El redactor de la reseña publicada, confiere a Pepín el nombre de ‘don José, el Farsante de la Mancha’.
Este relato, nos recuerda al síndrome de Munchausen descrito por mí en otras ponencias. Síndrome epónimo del notorio Karl Friedrich Hieronymus, Freiherr von Münchhausen, famoso por su tenue relación con la verdad.
EN RESUMEN
Decía nuestro mentor y guía profesional el Profesor E. James Anthony, que para ser un buen terapeuta uno debía de tener una tendencia voyerística, una curiosidad incontenible — acerca de los secretos de otros — además de vivir de una vida muy satisfecha en todos los sentidos.
El último requerimiento, aunque parezca insignificante, es de importancia crucial, como ya apreciaremos.
En los casos descritos, luego de haber formulado los conocimientos esenciales del el entrenamiento básico para fungir de terapeuta, discutimos algunos de los escollos que confrontan quienes practican esta labor dotados de los elementos que Anthony menciona — mientras carecen de la satisfacción personal — de que él habla y que es esencial para lograr hacerlo bien.
Debemos de recordar aquí lo que enseñamos a nuestros estudiantes: No toda terapia es terapéutica y no todo lo que es terapéutico es terapia…
LA CONTRA-TRANSFERENCIA
Cuando no se analiza, la contratransferencia se torna en la pesadilla en la que se transforman los sueños de los terapeutas aficionados e inexpertos.
Se la define de la manera siguiente: proyección inconsciente de sentimientos del médico hacia el paciente, lo que, claramente implica, en su acepción más amplia, que el paciente evoca en el terapeuta fenómenos inconscientes de problemas reprimidos para ser, a su vez, resueltos como identificaciones proyectivas, o, sino para ser gratificadas, de modo vicario y perjudicial, para ambos partícipes en la díada terapéutica.
Theodor Reik nos alerta a su presencia como algo que debemos analizar en el curso de todo tratamiento y cuyos efectos deben reducirse, hasta eliminarlos, antes de que esos sentimientos interfieran con el tratamiento.
Elegantemente, Reik en su libro Listening with the Third Ear, nos propone la idea de que ‘ese tercer oído’ (virtual) se refiere a un ‘órgano acústico interno’ que detecta la emergencia de conflictos — para nosotros, inconscientes — que nos obligan a conducirnos de maneras inapropiadas en el curso de nuestras labores.
Cuando Freud en sus palabras de sabiduría nos insta a evitar alear el oro puro del psicoanálisis con otras terapias, él hacía referencia a la necesidad de considerar las terapias de introspección, como procesos de duración intensiva y que proceden de manera altamente estructurada.
Ver a un paciente en terapia sólo una vez a la semana necesita un grado extremo de parsimonia, ya que muy poco ocurre en estas sesiones, carentes de continuidad y frecuencia. Sin embargo, viendo el mismo paciente con asiduidad y constancia, uno aplica el principio de los sistemas estocásticos — entre los cuales la terapia figura.
Hablando de la frecuencia en tales sistemas, Mlodinow nos dice, ‘En cada caso, mientras más prolongada una secuencia, o mayor el número de las secuencias examinadas, mucho mayor será la probabilidad de que uno encontrará todos los patrones imaginables…’
Lo que traduce, en el caso de la terapia, que mientras más intensiva la frecuencia de las sesiones, mayor serán los chances de que emerjan comunicaciones cruciales.
No será, hasta en el momento de la terapia, cuando el terapeuta se coloque de manera equidistante entre sus propias necesidades y las del paciente, que cesará el riego de corromper el ‘oro puro’ del tratamiento, transformándolo en patología.
La posición técnica del terapeuta idóneo, es mejor resumida por Anna Freud, cuando nos aconseja que la posición del analista reside en ‘un punto equidistante entre el Id, el Ego y el Súper Ego’.
La contratransferencia y su análisis constituyen una herramienta de importancia crucial en el ejercicio de toda terapia efectiva. La que quienes no la reconocen por falta de entendimiento, ignoran, arriesgando el bienestar propio y, peor aún, el bienestar del paciente que coloca su destino en manos inexpertas.
Fin de la lección.
Nota:
Muchas de mis ponencias son engalanadas con reproducciones selectas de las obras de Jan Saudek, cuya breve biografía, a continuación, ofrecemos.
Nacido en Praga en el 1935, simultáneamente con su mellizo Karel, Jan dedica su vida a la fotografía de escenas que caracterizan la esencia de la naturaleza humana, ganando, en el curso de su extraordinaria carrera, distinción y aclamo. Probablemente Jan se considera como el mejor fotógrafo artístico checo, mientras que Karel se considera el mejor novelista gráfico de sus tiempos.
http://blogs.monografias.com/sistema-limbico-neurociencias/2010/01/31/el-fenomeno-de-la-contratransferencia/
Respondiendo al mandato de crear un programa de entrenamiento para terapeutas, afiliado a Saint Louis University. La psicóloga Doris Skiddis y yo, concebimos para los fines, una guía de instrucción, basada en las técnicas establecidas por el psicoanálisis freudiano.
El psicoanálisis, en la década de los sesentas, todavía era reconocido como la filosofía de mayor prestigio en la psiquiatría mundial, aunque la Escuela de Psiquiatría Organicista de Washington University bajo la dirección de Eli Robins le estaba restando primacía.
Para alojar el sitio donde este proyecto se establecería, se seleccionó un centro de tratamiento que este autor, entonces, dirigiera, conocido como el Child Center of Our Lady of Grace. Los estudiantes seleccionados provendrían de las escuelas de psicología y trabajo social establecidas en dos universidades sitas en la ciudad de Saint Louis, Missouri.
El currículo para el entrenamiento se conformó al, entonces, recién establecido departamento de psiquiatría infantil, dependencia de Washington University Child Guidance Clinic, dirigido por el Profesor E. James Anthony.
Temas cubiertos en el entrenamiento:
• La Evaluación del paciente
1. El Contacto Inicial y la Primera Entrevista
2. El Principio de la Relación entre el Terapeuta y el Paciente
3. La Historia Clínica y el Examen del Estado Mental
4. La Interpretación de las Pruebas Psicológicas y Neuropsiquiátricas
5. Evaluación del Habla, de la Audición y de la Comunicación
6. Desarrollo Normal y Desviado
7. La Clasificación Diagnóstica de las Enfermedades Mentales
8. Los Trastornos del Comportamiento y los Trastornos de los Hábitos
9. Problemas del Aprendizaje Escolar
10. Teorías del Desarrollo
11. Teorías de la Personalidad
12. Los Mecanismos de Defensa
13. Las Bases Psicodinámicas de la Psicopatología
14. Trastornos de la Ansiedad y su Entendimiento
15. Las Neurosis
16. Las Psicosis Formales
17. Los Trastornos Afectivos
18. Los Trastornos de la Personalidad
19. Los Trastornos Cognitivos
20. Los Trastornos Orgánicos
21. Las Adicciones
22. Los Trastornos de la Alimentación
• Los Principios de Tratamiento
1. Las Psicoterapias: Individual, Conjunta, Familiar, Breve y de Grupo
2. La Psicofarmacología
3. Las Terapias Cognitivas y Sistémicas
4. Las Terapias Especializadas
• Las Poblaciones con problemas especiales
1. Los Niños
2. Los Adolescentes
3. Las Personas Mayores
4. Los Trastornos Agudos y los Crónicos
• La Psiquiatría y la Sociedad
Las lecciones ofrecidas eran concurrentes con la evaluación de todos los nuevos pacientes referidos al centro y con la supervisión de aquéllos casos que ya estaban en tratamiento.
La experiencia didáctica se extendería por cuatro semestres. El proceso en sí era intensivo y extenuante, pero los conocimientos impartidos eran sustanciales.
Nuestro designio al preparar la lección de hoy
Basado en los conocimientos derivados de esa extraordinaria experiencia, nos asignamos, en este espacio, la tarea de abordar cuestiones de problemas técnicos en la psicoterapia. Nuestro propósito es el de utilizarlos, analizarlos y compartirlos, para extender el aprendizaje de, quienes, periódicamente, confrontan dificultades de juicio y lucidez estratégica en el ejercicio de esta disciplina.
Hoy comenzamos con un aspecto del tratamiento psiquiátrico que puede lograr confundir a muchos. Se trata de lo que ocurre cuando la terapia cesa de alcanzar su objetivo favorable para convertirse, en vez, en el propio trastorno que propone remediar.
LA TERAPIA COMO TRASTORNO EMOCIONAL
La última paráfrasis, incluida en el párrafo anterior, se atribuye a Karl Krauss (1874-1936), escritor famoso de los siglos XIX y XX, quien se tornara, primero, en soporte para Freud, y más adelante, en su detractor.
Krauss se trataba de un personaje distinguido en los círculos intelectuales de sus días, donde prosperara como escritor controversial y como crítico acerbo de las causas e ideas que opusiera.
En Viena, donde Krauss viviera hasta su muerte, éste fundó una revista satírica, llamada Die Fackel (La Antorcha), la que dedicó a atacar a quienes antagonizara.
Sería este último quien, cuando se enemistara con Freud, enunciara el aforismo famoso que nos dice que: el psicoanálisis es la enfermedad mental que pretende curar.
Emprendamos, entonces, esta jornada, sin más preámbulos…
La psicoterapia, como instrumento, es uno de aplicaciones enormes y uno que sirve muchos propósitos. Los últimos se extienden por todos los ámbitos y condiciones que afectan la naturaleza humana.
La psicoterapia puede definirse, asimismo, como un método de tratamiento para problemas psicológicos y emocionales que transcurre por medio de la comunicación verbal y no-verbal entre dos personas: el paciente y el terapeuta.
Su propósito consiste en el alivio del padecer humano a través de la conversación del paciente con un terapeuta entrenado, para lograr aprender métodos nuevos de adaptación, sin depender exclusivamente en el uso de las medicaciones para paliar o modificar la angustia. Su objetivo final consiste en asistir al enfermo en aumentar su auto-conocimiento y perfeccionar el entendimiento de sus relaciones con otros.
MÉTODOS
Existen varios métodos y escuelas aceptadas de psicoterapia. El que aquí se discute está influido por las orientaciones dogmáticas que se adaptan al psicoanálisis freudiano.
Modificaciones de las técnicas clásicas
Las técnicas originales de la terapia han sido conformadas para amoldarse a las necesidades específicas de ciertas circunstancias. Entre estas modificaciones se encuentran su uso como programa de corta duración, cuando se emplea en respuestas a crisis breves y existenciales circunscritas. Se utiliza como complemento a otras formas de tratamiento, primordialmente, cuando la prescripción de medicinas psicotrópicas se requiere como coadyuvante al proceso.
Asimismo se ajusta al trabajo terapéutico con grupos. También se han desarrollado modalidades especializadas, como en la forma de terapia de juegos, y de igual modo — es aplicada en el teatro — en la manera que lo propone el psicodrama introducido por J. Moreno.
La terapia, en su propio desarrollo evolutivo, ha experimentado muchas trasformaciones y su manera de practicarla ha cambiado, aunque su eficacia final resta en la habilidad de quienes poseen entrenamiento riguroso y formal para ejercerla.
Se ha establecido que no todos quienes ven pacientes en la terapia han recibido entrenamiento formal, tanto en los Estados Unidos, como en nuestros países.
Para mejor comprender el sistema que aquí describimos, leamos en este espacio — incluidos en el tema de una de las muchas cartas que, con sus colaboradores, intercambiara — algunos de los dilemas que Freud previera en la evolución del procedimiento que él concibiera.
La carta en cuestión, de fecha 27 de octubre del 1910, fue dirigida a Sandor Ferenczi la cual Freud caracterizaría, no como si fuera otra correspondencia común, sino que consistiría en un ‘papelito didáctico’ (SE Vol. 1). A éste lo llamó ‘Wild Psychoanalysis’ (lo que traduzco, no como ‘psicoanálisis salvaje’, sino como ‘Psicoanálisis Prosaico’).
En la misiva mencionada, Freud describe una consulta con una mujer divorciada que vino a verlo quejándose de los consejos crudos que había recibido de su médico de cabecera. Parece ser que este último, invocando la autoridad del psicoanálisis, le había dicho que ella lograría poner fin a su ansiedad, cuando aplicara como remedio una de tres posibilidades, a ver: reconciliación con el ex marido, dar comienzo a una liaison sexual con un nuevo amante, o masturbándose.
Freud, horrorizado, usó este ejemplo para elaborar varios puntos de importancia técnicas.
Primero, él recalcó que, muy opuesto a las alegaciones que hacen muchos de los detractores del psicoanálisis, esta teoría de la mente interpreta la ‘sexualidad’ a ser algo más que las relaciones genitales entre seres humanos, basadas en su expresión básica como función reproductiva. Para él, la impresión más acertada que la sexualidad recibe en el método de su creación, se aproximaría al significado del verbo ‘amar’.
Segundo, Freud subrayó las bases fundamentales que separan las ‘neurosis actuales’ (no, ‘tatsächlichen neurose’, sino ‘aktual neurose’) de las neurosis de defensa, para las que el psicoanálisis estaba claramente indicado.
Entonces, él recordó que la tarea del analista reside no sólo en ilustrar las causas psíquicas de sus condiciones a sus pacientes, sino que también, y más importantemente, consiste en atacar las resistencias que les previnieran a ellos descubrir esas causas por sí mismos.
En su técnica, el psicoanálisis requeriría un contacto prolongado con el paciente para el desarrollo de una relación basada en la transferencia — sin la existencia de la cual — la revelación de secretos íntimos, por parte del paciente, se tornaría en algo que sería técnicamente reprochable –– aún en el caso, en el cual el resultado final resultara ser más positivo que el que se logra por medio de una explicación pseudo-científica, como hiciera el médico que consultara la susodicha paciente.
En este último respecto, Freud traería a colación la noción del uso del tacto, acerca del cual, más adelante, Ferenczi escribiría un importante artículo en el cual destacara la importancia de la empatía.
Obviamente, el médico que vio la paciente, a quien Freud hizo referencia en su carta, carecería de toda noción o sentido de lo que ser discreto significa.
Finalmente, porque el caso en cuestión, envolviera un médico que no había recibido entrenamiento psicoanalítico alguno, Freud estuvo en la posición única de enfatizar el argumento de que el psicoanálisis y sus mecanismos técnicos no se aprenden simplemente leyendo libros, como tantos terapeutas pretenden hacer, sino que se cultiva como resultado del entrenamiento supervisado, formal, y metódico, que sólo se adquiere en una institución acreditada.
Para concluir, en su epístola, Freud retorna a la necesidad del entrenamiento formal descrita en su ponencia The Question of Lay Psychoanalysis, donde él hace la observación de que los médicos, y algunos psiquiatras, ‘constituyen un contingente impresionante de los charlatanes en este campo…’
Una imputación tan grave como veraz…
¿Por qué tendría Freud la razón en este asunto?
La mayoría de los sistemas de terapia, hoy establecidos, provienen, en sus aspectos técnicos, de las doctrinas desarrolladas por Freud y sus seguidores, aunque algunas se limiten en su ámbito al conductismo mecánico o al empirismo pragmático.
Para Freud, el psicoanálisis se basaba en ciertas reglas que serían esenciales para su éxito final.
Para proseguir en esta lección, aquí se ofrece una definición simplificada de esta modalidad de tratamiento que goza de las bases históricas mejores establecidas y arraigadas de todas las conocidas.
Entonces, revisemos aquí, el psicoanálisis y la terapia psicoanalítica
Ambas modalidades de tratamiento derivan de un método terapéutico basado en el cuerpo de ideas desarrolladas por el neurólogo austriaco Sigmund Freud y por sus discípulos.
Sus designios son el estudio de las funciones psicológicas y de comportamiento del ser humano.
Para lograr su objetivo, el método, se funda en el cumplimiento de tres primicias:
1. La investigación de la mente
2. El estudio sistemático del comportamiento humano
3. Servir como régimen para el tratamiento de algunas enfermedades y condiciones psicológicas o emocionales.
Bajo su palio, hoy se agrupan, por lo menos veintidós orientaciones teóricas de diferentes tendencias que subyacen varias formulaciones acerca del entendimiento, tanto de los procesos del desarrollo emocional, como de las actividades mentales que, de la actividad del cerebro derivan.
Por lo tanto, los diferentes métodos de tratamiento que se consideran a sí mismos como siendo ‘psicoanalíticos’ varían en proporción a la manera en cómo éstos adoptan la teoría freudiana a los diferentes métodos de terapia.
EL PSICOANÁLISIS FREUDIANO
El psicoanálisis freudiano se refiere a una forma de tratamiento específica en su técnica de aplicación en el cual el ‘analizado’ (o paciente analítico) verbaliza sus pensamientos, senti¬mientos, sueños, fantasías, y percepciones internas por medio de la asociación libre (free association) de sus ideas.
De estas comunicaciones, el analista formula los compromisos inconscientes que son causa de los síntomas del paciente, de sus conflictos, y de sus problemas caracterológicos. A medida que éstos emergen, el analista los interpreta para desarrollar entendimiento y lograr resolución de los mismos.
La intervención analítica incluye la confrontación con — y la clarificación de — las defensas patológicas del paciente, las de sus impulsos reprimidos, y las de sus afectos de culpa negados.
De esta manera, el análisis de los conflictos que contribuyen a la resistencia, y aquéllos que involucran la transferencia hacia el analista — como reacciones distorsionadas — logran la eliminación de los mecanismos que hacen posible que reacciones simbólicas inconscientes, estimuladas por la experiencia, hayan causado los síntomas.
Freud, refiriéndose a las modificaciones que se hicieran para acortar la duración del psicoanálisis clásico, durante una visita a Budapest, expresaría lo siguiente: ‘La aplicación en larga escala de nuestra terapia nos compelerá a alear el oro puro del psicoanálisis con otros métodos no tan efectivos…’
LA NEUROSIS ACTUAL Y LA DE DEFENSA
La distinción entre la neurosis actual y la neurosis de defensa fue hecha por Freud muy temprano en el contexto del origen sexual de las neurosis. En el 1898, en un artículo intitulado ‘La sexualidad en la etiología de las neurosis’, él describe concisamente, estas dos diferentes categorías de fenómenos psíquicos en términos, ambos, de etiología y de tratamiento, de la siguiente manera: ‘En todos los casos de neurosis existe una etiología sexual, pero, en la neurastenia la etiología es una que se origina en el presente, mientras que en las psiconeurosis los factores son de naturaleza infantil’ (1898). Este contraste entre los dos tipos de neurosis significaba que los métodos para el tratamiento de cada una serían diferentes. Profilaxis y de-condicionamiento en el caso de las neurosis actuales, y psicoanálisis en el de las neurosis de defensa.
Las neurosis de defensa son las neurosis clásicas que actualmente consideramos como fobias, histeria, compulsiones y ansiedad. Freud describiría esas condiciones como si fueran una disyunción entre las memorias conscientes y los afectos reprimidos.
Pero, hoy, el psicoanálisis ha avanzado mucho, ya que derivamos conocimientos amplios de las neurociencias — conocimientos que Freud anticipara en su famoso Proyecto — sin tener augurio de la aparición de estas disciplinas. Como tampoco, Darwin nunca pudo prever que Mendel y la genética, iluminarían el sendero que él trazara.
Prosiguiendo…
Celia, entra la terapia con Ramira, una terapeuta aficionada. Profesional médica cansada del ejercicio de la especialidad de la alergia, quien decide que el entrenamiento ofrecido por una pareja de sexólogos le permitiría encauzar otros pacientes en la ruta de evitar el desastre matrimonial en que resultara la vida con su esposo.
Celia consultó con Ramira cuando fuera referida por lesiones de la piel, por otro terapeuta. Ramira, desde la primera entrevista con la nueva paciente no desperdiciaría la oportunidad para criticar las técnicas del referente colega. Más adelante, entendiendo que Celia consideraba procrear con un marido a quien no estaba segura de amar, le aconsejaría que, antes de hacerlo, tratara experimentando sexual¬mente con otros hombres y, aún con algunas mujeres, para así evitar los errores por ella cometidos en su propio matrimonio.
Para reforzar sus argumentos, Ramira se ofrece como partícipe en una relación homosexual con Celia.
Las nuevas amantes continúan viéndose en una relación amorosa, que ambas consideran ‘terapia’, y por la que el esposo de Celia remunera a Ramira, sin tener idea de su naturaleza.
FREDDY
Freddy, es un homosexual latente como el que estudiamos en el caso de Dino. En una fiesta conoce a la agraciada y seductora, Elvira, quien está presente sin Eduardo, su esposo.
Al terminar la noche, le toca a Freddy llevar en su vehículo a algunas de las personas que no tuvieran transporte para ir a sus casas. Camino al apartamento de Elvira, ésta le desabrocha la bragueta al sorprendido hombre, lo estimula y termina practicándole felatio.
Aunque satisfecho sexualmente, Freddy queda estupefacto, ya que sentía repulsión por todo tipo de sexo que no fuera el convencional. Disgusto que fuese aún más intenso si se trataba del sexo oral, el que hasta la experiencia con Elvira, desconociera.
Pero, la relación con Elvira no iba a resultar ser cosa simple.
Esta mujer, desde que tuvieran su primer contacto sexual, no deja a Freddy sólo ni un instante, ya que lo asedia con frecuentes llamadas telefónicas para obtener otro rendezvous con él.
Lográndolo, las citas se repiten con frecuencias crecientes. En todos los encuentros, Elvira le proporciona sexo oral, mientras alaba con arrobo las proporciones del órgano del nuevo amante. Freddy, por su parte, se sentía confundido experimentando fantasías recurrentes en las que recordara vívidamente las prácticas del amor con la apasionada mujer.
En su soledad, se masturbaba, pensando en Elvira haciéndole el amor, mientras que él permanecía inmóvil y pasivo.
Obsesionado con la nueva variedad de sexo recién descubierto, Freddy, empezó a suplicarle a Elvira que le detallara minuciosamente todas las experiencias sexuales de su vida, seguida por la comparación del tamaño del órgano de los hombres con quienes había cohabitado. Mientras la mujer relataba sus experiencias él se masturbaba, pidiéndole que le proporcionara felatio. Finalmente, sintiéndose furioso, de manera inexplicable, terminaba las citas, acusando a su pareja de ser una puta infiel al marido que, de ambos se aprovechaba, mintiéndoles acerca de las relaciones que, con tantos hombres y mujeres había tenido.
No pudiendo calmar sus angustias, el nuevo amante, se alejó de Elvira comenzando terapia con un consejero de un servicio afiliado a la Iglesia Episcopal.
Este terapeuta, le proporcionó a Freddy consejos de que se envolviera en una relación con otra mujer — asimismo, su paciente — quien sufriera, de acuerdo, al consejero, de una ‘obsesión fálica’ similar a la de Elvira.
Con ello, la tarea del ingenuo paciente, sería la de detallar en las sesiones de terapia, los pormenores de las actividades sexuales con la nueva amante de permuta. Muy pronto, los síntomas obsesivos retornaron, las actividades auto eróticas regresaron y Freddy, ya muy empeorado, se alejó de este embrollo, solicitando la asistencia de una analista con mucha experiencia.
PEPÍN
El caso de Pepín es una reedición asombrosa del caso que Robert Lindner describe en su libro The Jet-Propelled Couch y al que hacemos referencia en otras lecciones ya publicadas.
Se trata de un paciente que, mintiéndole a su terapeuta, hilvana una historia, tan increíble, como fantástica, de aventuras y peripecias simplemente extraordinarias.
Las historias que introduce en las sesiones, cautivan al terapeuta de tal manera, que éste ofrece a Pepín verlo cuatro veces a la semana, mientras que lo exime de los honorarios debidos.
El crédulo terapeuta nunca somete las comunicaciones de Pepín al escrutinio de su juicio discerniente, creyendo en vez, todo lo que el paciente comunica, a pies juntillas.
La ‘terapia’, en sí se torna en el foco de la vida del psiquiatra, quien echa de menos las sesiones cuando llegan las interrupciones acostumbradas debidas a vacaciones, festividades y los fines de semana.
Todo resulta tan extraordinario y fuera de carácter, que aún la esposa del médico se queja de que todo de lo que al marido le interesa se relaciona a Pepín, su ‘aventurero’ paciente. Así continúa hasta que en un artículo del periódico de mayor circulación en el país, se detallan las actividades fraudulentas del mismo señor, quien pretendiendo ser miembro de la nobleza hispánica había estafado un sinnúmero de personas incautas quienes en sus artimañas de negocios habían confiado. El redactor de la reseña publicada, confiere a Pepín el nombre de ‘don José, el Farsante de la Mancha’.
Este relato, nos recuerda al síndrome de Munchausen descrito por mí en otras ponencias. Síndrome epónimo del notorio Karl Friedrich Hieronymus, Freiherr von Münchhausen, famoso por su tenue relación con la verdad.
EN RESUMEN
Decía nuestro mentor y guía profesional el Profesor E. James Anthony, que para ser un buen terapeuta uno debía de tener una tendencia voyerística, una curiosidad incontenible — acerca de los secretos de otros — además de vivir de una vida muy satisfecha en todos los sentidos.
El último requerimiento, aunque parezca insignificante, es de importancia crucial, como ya apreciaremos.
En los casos descritos, luego de haber formulado los conocimientos esenciales del el entrenamiento básico para fungir de terapeuta, discutimos algunos de los escollos que confrontan quienes practican esta labor dotados de los elementos que Anthony menciona — mientras carecen de la satisfacción personal — de que él habla y que es esencial para lograr hacerlo bien.
Debemos de recordar aquí lo que enseñamos a nuestros estudiantes: No toda terapia es terapéutica y no todo lo que es terapéutico es terapia…
LA CONTRA-TRANSFERENCIA
Cuando no se analiza, la contratransferencia se torna en la pesadilla en la que se transforman los sueños de los terapeutas aficionados e inexpertos.
Se la define de la manera siguiente: proyección inconsciente de sentimientos del médico hacia el paciente, lo que, claramente implica, en su acepción más amplia, que el paciente evoca en el terapeuta fenómenos inconscientes de problemas reprimidos para ser, a su vez, resueltos como identificaciones proyectivas, o, sino para ser gratificadas, de modo vicario y perjudicial, para ambos partícipes en la díada terapéutica.
Theodor Reik nos alerta a su presencia como algo que debemos analizar en el curso de todo tratamiento y cuyos efectos deben reducirse, hasta eliminarlos, antes de que esos sentimientos interfieran con el tratamiento.
Elegantemente, Reik en su libro Listening with the Third Ear, nos propone la idea de que ‘ese tercer oído’ (virtual) se refiere a un ‘órgano acústico interno’ que detecta la emergencia de conflictos — para nosotros, inconscientes — que nos obligan a conducirnos de maneras inapropiadas en el curso de nuestras labores.
Cuando Freud en sus palabras de sabiduría nos insta a evitar alear el oro puro del psicoanálisis con otras terapias, él hacía referencia a la necesidad de considerar las terapias de introspección, como procesos de duración intensiva y que proceden de manera altamente estructurada.
Ver a un paciente en terapia sólo una vez a la semana necesita un grado extremo de parsimonia, ya que muy poco ocurre en estas sesiones, carentes de continuidad y frecuencia. Sin embargo, viendo el mismo paciente con asiduidad y constancia, uno aplica el principio de los sistemas estocásticos — entre los cuales la terapia figura.
Hablando de la frecuencia en tales sistemas, Mlodinow nos dice, ‘En cada caso, mientras más prolongada una secuencia, o mayor el número de las secuencias examinadas, mucho mayor será la probabilidad de que uno encontrará todos los patrones imaginables…’
Lo que traduce, en el caso de la terapia, que mientras más intensiva la frecuencia de las sesiones, mayor serán los chances de que emerjan comunicaciones cruciales.
No será, hasta en el momento de la terapia, cuando el terapeuta se coloque de manera equidistante entre sus propias necesidades y las del paciente, que cesará el riego de corromper el ‘oro puro’ del tratamiento, transformándolo en patología.
La posición técnica del terapeuta idóneo, es mejor resumida por Anna Freud, cuando nos aconseja que la posición del analista reside en ‘un punto equidistante entre el Id, el Ego y el Súper Ego’.
La contratransferencia y su análisis constituyen una herramienta de importancia crucial en el ejercicio de toda terapia efectiva. La que quienes no la reconocen por falta de entendimiento, ignoran, arriesgando el bienestar propio y, peor aún, el bienestar del paciente que coloca su destino en manos inexpertas.
Fin de la lección.
Nota:
Muchas de mis ponencias son engalanadas con reproducciones selectas de las obras de Jan Saudek, cuya breve biografía, a continuación, ofrecemos.
Nacido en Praga en el 1935, simultáneamente con su mellizo Karel, Jan dedica su vida a la fotografía de escenas que caracterizan la esencia de la naturaleza humana, ganando, en el curso de su extraordinaria carrera, distinción y aclamo. Probablemente Jan se considera como el mejor fotógrafo artístico checo, mientras que Karel se considera el mejor novelista gráfico de sus tiempos.
http://blogs.monografias.com/sistema-limbico-neurociencias/2010/01/31/el-fenomeno-de-la-contratransferencia/
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