“Había en la sinagoga un hombre que tenía
el espíritu de un demonio inmundo y
se puso a gritar a voces: ‘¡Ah! ¿Qué tenemos
nosotros contigo, Jesús de Nazaret?
¿Has venido a destruirnos? Sé quién eres
tú: el Santo de Dios.’ Jesús entonces le conminó
diciendo: ‘Cállate y sal de él.’ Y el demonio
arrojándole en medio, salió de él sin
hacerle ningún daño.”
LUCAS 4, 33-35
1. INTRODUCCIÓN
AQUÍ me gustaría decir que no me ha salido este
trabajo como pensé, pues pretendía confrontar las
ideas de hace unos años con las actuales. Si no he
podido confeccionarlo, tal como me hubiera gustado,
se debe a la dificultad de conseguir material
en mi ciudad, ya sea en bibliotecas como en librerías
y editoriales.
Si no he puesto casi ningún material obtenido
a través de Internet, se debe a los rumores que circulan
sobre la poca fiabilidad de algunos de ellos, motivo
por el que he optado por sólo fiarme de unas
escasas fuentes, en las que no he conseguido demasiado
material al respecto.
Quiero dar mis agradecimientos en especial a
dos personas, una es el bibliotecario de la Facultad
de Medicina de la provincia, por su amabilidad, y
la otra es a mi madre, por todo.
Con este trabajo lo que quería era, aparte de cumplir
con una tarea encomendada, de paso, enterarme
sobre esta enfermedad y su evolución, la que como
les comento me diagnosticaron hace unos años.
También he querido saber si el seguimiento de
mi tratamiento era correcto, y se los digo ahora: no,
opino que el seguimiento de mi persona como paciente
ha sido absolutamente incorrecto. Lo que he
confirmado gracias a la realización de este trabajo.
También he querido dar a entender, que para
diagnosticar (cualquiera enfermedad, pero sobre
todo este tipo tan estigmatizante para sus portadores)
las esquizofrenias, se debe hacer con una
base científica ayudada de una serie de técnicas
diagnósticas instrumentales y no instrumentales.
Para mí es importante, aunque supongo que para
la sociedad en su conjunto, mi trabajo en concreto
no sea en absoluto interesante; pero si me considero
parte de esa sociedad, y que con él he descubierto
y aprendido cosas que me afectan directamente,
pues de resultas se puede decir que ha sido valiosa
la realización de este trabajo.
2. METODOLOGÍA
EL TRABAJO en su mayoría ha sido una metodología
documental cuyas fuentes principalmente han
consistido en una revisión bibliográfica sobre la
enfermedad.
Aunque aquí hago con frecuencia afirmaciones,
he de dejar claro que si hasta reconocidos investigadores
dicen hoy una cosa y mañana otra, a veces
incluso opuesta, entonces cuánto más no estaré yo
sujeto a error en mis apreciaciones.
Me han de perdonar que no ponga un capítulo
con conclusiones numeradas, pero es que todo el
trabajo en sí me parece que es una conclusión, en
el que además a veces hago sentencias a raíz de algún
argumento. Tampoco pongo este capítulo, pues
el cuarto de este trabajo es casi en sí una conclusión
respecto a esta enfermedad en el grupo de población
que este trabajo nos ocupa.
Han sido unas cuantas fuentes más las consultadas
de las citadas al respecto por mí durante los
últimos años, pues me atañe directamente, pero no
las nombro aquí, entre otras cosas porque no recuerdo
cuáles son todas.
El trabajo, al ser revisiones bibliográficas, lo
he realizado en mi casa, salvo las idas a buscar el
material, ya fuera a librerías o a bibliotecas.
El tiempo empleado es de vez en cuando los
últimos diez años, pero en concreto para este trabajo,
unos tres meses durante una media de doce
horas diarias, salvo los sábados, día que cambio de
actividad.
La forma de trabajar es ir tomando notas a mano,
a medida que voy consultando la bibliografía. Luego
las paso a ordenador, y voy dando forma al escrito,
corrigiéndolo e intentando mejorarlo.
3. GENERALIDADES
EMPEZARÉ comentando que ya Hecker, sobre 1900,
dijo que los esquizofrénicos estaban: afectos de estupidez
desde su más temprana edad, a lo que se
llamó: hebefrenia.
Un criterio diagnóstico a seguir, considera tres
tipos de síntomas: los positivos, los negativos y los
de desorganización.
Por síntoma positivo (delirios y alucinaciones),
se entiende todo aquel que excede de las funciones
normales.
Se considera un síntoma negativo (alogia, falta
de afectividad, abulia, anhedonia y déficit de atención),
cuando hay una pérdida o disminución de las
funciones normales. Los negativos representan una
disminución de la capacidad emocional y cognitiva,
tan importantes en el desarrollo de la vida diaria.
La causa puede ser funcional o debida al deterioro,
lo que tiene gran importancia respecto a la respuesta
terapéutica.
Los síntomas de desorganización son aquellos
en los que existe un desorden del pensamiento formal,
un comportamiento desorganizado y una afec12
tividad inapropiada. Se ha intentado asociar cada
uno de estos grupos de síntomas con áreas cerebrales
concretas; por ejemplo, se asocian las alucinaciones
con las alteraciones del lóbulo temporal,
los trastornos del pensamiento con el hipocampo y los
síntomas negativos con la corteza prefrontal.
Se han visto alteraciones morfológicas en estudios
postmortem, pero no se puede saber si los cambios
se producen en todos los enfermos y si son la
causa, o una consecuencia de la enfermedad. Incluso
la medicación del paciente puede ser la responsable
de algunas de las alteraciones encontradas
en esos cerebros.
En los últimos años se han aplicado diversas
técnicas de imagen al estudio del cerebro, como
tomografía por emisión de positrones, la resonancia
magnética o la tomografía computarizada por
emisión de fotón único. Estas técnicas permiten la
observación in vivo de la funcionalidad del cerebro.
Es posible que a medida que el sujeto envejece,
las alteraciones que los fármacos provocan en
el enfermo, sean mayores. Me cuestiono si compensa
esto, o sea medicar de continuo y de por vida,
como hacen la mayoría de los psiquiatras.
Se han observado que las alteraciones morfológicas
de esquizofrénicos son distintas según el
sujeto esté medicado o sin medicar.
Haciendo experimentos con sustancias agonistas,
antagonistas y derivados dopaminérgicos, se
ha visto que estas sustancias influyen en al aparición
de sucesos esquizoides. Por lo tanto, se piensa,
que el que un paciente esquizofrénico sufra alucinaciones,
podría relacionarse con una disregula13
ción de la modulación dopaminérgica de la corteza
singular anterior. Pudiera ser que cada tipo de actividad
mental realizada por el enfermo pueda activar
diferentes estructuras cerebrales, en la que
además se producirían variaciones cualitativas y/o
cuantitativas de los neurotransmisores implicados
en su realización.
Otros neurotransmisores que se han visto que
influyen, aunque se sabe menos de ellos, son el glutámico
y la serotonina.
Cuanto más cercano es el grado de parentesco
de un esquizofrénico, con respecto a su descendencia,
mayor porcentaje de que se dé la enfermedad
existe en ese descendiente.
Estudiando a adoptados, se puede ver que en
la aparición de esta enfermedad, predominan los
factores genéticos sobre los ambientales (tomándose
como ambiental todo lo que no sea genético).
En rasgos generales, la enfermedad afecta al
1% de la población, así que las aberraciones cromosómicas
encontradas en los diversos estudios,
bien puede deberse al azar. Hemos de saber que el
genoma humano contiene entre 70.000 y 100.000 genes,
y de ellos, cerca de la mitad se expresan sólo
en el cerebro, y cualquiera de ellos podría estar relacionado
con este trastorno, sobre todo si tenemos
en cuenta las intrincadas y dinámicas relaciones
que mantienen entre sí los distintos sistemas de
neurotransmisión.
Es bastante frecuente que el enfermo considere
que sus pensamientos le son ajenos, como si alguien
los introdujese en su cerebro.
Según el modelo de Frith (1987) la manera en
que un déficit en la selección de respuesta o control
de la acción puede explicar los síntomas de esquizofrenia,
es porque en su modelo los síntomas
centrales son las experiencias de pasividad o delirios
de control en que el paciente siente que sus actos no
son controlados por él mismo, sino por un agente
externo. Otros autores indican que las alucinaciones
auditivas, son voces del propio sujeto interpretadas
como procedentes de una fuente externa.
Hay una serie de tareas, test, ejercicios, etc.,
que se usan como indicadores cognitivos, para ver
el grado de demencia del enfermo, pues esta enfermedad
es enormemente incapacitante, debido al
deterioro cognitivo.
Complicaciones durante el embarazo, parto y
periodo perinatal, como hemorragias, infecciones,
bajo peso al nacer, y otros, influyen en un alto porcentaje
a que se desencadene la enfermedad.
Es casi una constante en el cerebro de los esquizofrénicos
una hipofuncionalidad.
Son frecuentes las “depresiones postpsicóticas”
(o sea las depresiones posteriores a cada crisis),
hasta el punto de que algunos piensan que tienen
un origen yatrógeno por los neurolépticos.
En esas depresiones entran en juego, el uso de
drogas de abuso, como alcohol, cannabis y cocaína;
también el uso de cafeína y nicotina pueden asociarse
a estados disfóricos. Pero esto no se considera
que sea exclusivo de esquizofrénicos. Este tipo
de depresiones, se les llama “Trastorno depresivo
no especificado”.
Para estas depresiones, se usan antidepresivos,
siendo los que mejor resultados dan: Imipramina
y Amitriptilina, como norma general (no hay que
olvidar que cada enfermo es único, y por tanto único
su tratamiento).
En algunos estudios se ha visto que los esquizofrénicos
que no se medicaban, sufrían un mayor
número de recaídas, lo que a su vez repercutía en
un menor funcionamiento social.
Algunos autores piensan que el tratamiento con
neurolépticos debe durar toda la vida, pues en los
pacientes que abandonan la medicación, las recidivas
aumentan en un alto porcentaje.
Entre los drogodependientes: el abandono de
la medicación, la tasa de comorbilidad y el aumento
de suicidio, es mayor.
El tratamiento de esta enfermedad es paliativo,
aunque eficaz en ese aspecto.
A medida que aumenta la edad del enfermo,
aumenta el incumplimiento del tratamiento, lo que
puede deberse a una merma cognitiva, por la complejidad
de los tratamientos, por dificultades para
acceder al centro de salud…
A cualquier edad suele haber abandono del tratamiento
por falta de conciencia de la enfermedad,
temor a los efectos secundarios de los fármacos,
actitud subjetiva sobre los tratamientos piscofarmacológicos
(muchos consideran alienante utilizar
tratamiento farmacológico que actúe sobre el SNC).
Otros muchos autores, se basan para contradecir
lo dicho antes, en La Conferencia de Consenso
de Brujas, en la que Kissling (1991) estableció las
siguientes pautas:
a) Tras un primer brote esquizofrénico la duración
del tratamiento preventivo debería
ser de uno a dos años.
b) Después de varios episodios: al menos cinco
años.
c) Pacientes con historia de intento de suicidio
o conducta agresiva o violenta: más de
cinco años, quizá indefinidamente.
Para el tratamiento de esta enfermedad, se usaban
los neurolépticos clásicos, que provocan entre
otros los efectos extrapiramidales como: acatisia,
distonías, parkinsonismo, discinesia, Síndrome Neuroléptico
Maligno.
Parece, según algunos otros autores, que hay
que seguir las dosis estándar, usadas como dosis
mínimas, de las que no se han de prescindir nunca.
La mayor parte de los autores no hacen distinción
entre síntomas, síndromes y enfermedades
esquizofrénicas.
Al ver que los neurolépticos convencionales sólo
son útiles en un 75% de los casos (el más usado ha
sido el Haloperidol), me hace pensar si lo que hoy se
diagnostica como esquizofrenia, no se considerará
en un futuro como otra enfermedad, en la que a lo
mejor se verán afectadas zonas y mecanismos similares
del sistema nervioso. También he pensado
si en la sintomatología de esta enfermedad no
se enmascara a la vez a otra/s, por lo que no todos
reaccionan igual ante los mismos fármacos a dosis
similares, todo ello, salvando la especificidad que
todo organismo tiene.
Los nuevos antipsicóticos (“atípicos”) se caracterizan
por producir menos efectos extrapiramidales,
ser eficaces sobre síntomas positivos y negativos, así
como en pacientes resistentes a otros tratamientos.
Los antipsicóticos parecen, pues, recomendados
en los pacientes que sufren esquizofrenia; las
únicas excepciones pueden hallarse en aquellos
enfermos en los que los efectos secundarios de la
medicación sean eventualmente más importantes
que los efectos de una posible recaída y en aquellos
que presentan una sintomatología liviana o
haya dudas diagnósticas fundamentales.
Según King, 1994, las dosis altas de antipsicóticos
se asocian con mayores efectos adversos, cardiotoxicidad
y en ocasiones muerte.
La cronicidad de la enfermedad esquizofrénica
está quizá unida a la existencia de síntomas deficitarios
y estos son los más cercanos a los observados
a lo largo del periodo premórbido, los que responden
peor al tratamiento, y los más vinculados a anomalías
biológicas. Como señalan algunos, el no tener
en cuenta estos datos explica los resultados de los
que sugieren que los antipsicóticos sólo mejoran
parcialmente el pronóstico de la enfermedad.
Actualmente se están empezando a usar más los
neurolépticos atípicos por lo dicho.
Como fármacos atípicos antagonistas del receptor
dopaminérgico D2 y del receptor serotoninérgico
5-HT2, tenemos: Risperidona, Melperodona,
Ziprasidona.
Me detendré en la Risperidona (que es el que
uso):
Químicamente no se relaciona con otros neurolépticos;
es un potente bloqueante de receptores
D2 y presenta gran y potente antagonismo central
5-HT2.
Algunos estudios relacionan el sistema serotoninérgico
(como comenté) con la esquizofrenia. Las
alucinaciones, la actividad motora, las alteraciones
del sueño, los trastornos afectivos, la memoria,
la impulsividad, los estados deficitarios y la demencia,
están relacionados con este sistema.
Frente al Haloperidol (antipsicótico clásico más
usado), la Risperidona bloquea más gradualmente
los receptores D2, y presenta también mejor resultado
que el primero, frente a los efectos de haber
administrado Anfetamina al animal en experimentación,
lo cual se traduce en una menor incidencia
de efectos extrapiramidales.
Los seis miligramos de Risperidona a administrar
al día, han dado mejores efectos terapéuticos
que los 20 mg de Haloperidol diarios, y encima el
extrapiramidalismo es menor. También ha disminuido
el número de hospitalizaciones.
La Risperidona mejora los síntomas negativos
y positivos (alucinaciones, ideas delirantes y síntomas
psicomotores).
Se puede usar a largo plazo, y aumenta la calidad
de vida del enfermo. Es eficaz también frente
a síntomas afectivos; es bien tolerado. Se puede considerar
de amplio espectro.
La Melperona se suele usar en países nórdicos,
en psicosis de la tercera edad, al no producir cuadros
confusionales ni efectos adversos sobre el corazón,
aunque no está muy estudiado.
Otros fármacos que afectan a otros receptores,
serían: Quetiapina, Seroquel, Sertindole, Olanzapina,
etcétera.
Unos pocos opinan que la terapia electroconvulsiva
es una buena alternativa para: a) casos de
agitación y/o estupor catatónico y b) episodios agudos
con severa agitación y grave desorganización
conductual y cognoscitiva.
Para este tipo de enfermos, se hace necesaria
una rehabilitación psicosocial.
M. Hernández Monsalve, afirma que en las zonas
menos desarrolladas, es donde menos prevalencia
hay de la enfermedad, al igual que son más
rápidas las recuperaciones; explica que ello se debe
tal vez a la menor competencia de esas zonas, a que
las familias son mayores, y no hay tantas tensiones
sociales.
La vulnerabilidad a esta enfermedad depende,
pues, de factores tanto neurobiológicos como psicosociales.
Los ancianos son más propensos a las recaídas,
por varios motivos, desde el difícil acceso a los centros
sanitarios, hasta el deterioro biopsicosocial
que suelen presentar.
Después de una crisis, suele ser habitual un déficit
en la ejecución de los aspectos paraverbales
de la comunicación interpersonal, escasa iniciativa
para establecer relaciones sociales, incapacidad
para reconocer las emociones de los demás, y dificultades
para afrontar situaciones estresantes, incluso
con factores de estrés leves.
En cuanto a la calidad de vida de los enfermos
mentales, se caracteriza por los siguientes:
• La calidad de vida es inferior a la de otros grupos
de enfermos y a la población en general.
• Los pacientes en programas comunitarios presentan
una calidad de vida mejor que los pacientes
institucionalizados.
• El estar incluido en un programa de tratamiento
y rehabilitación mejora la calidad de vida.
• En los enfermos mentales, las mujeres presentan
una mejor calidad de vida que los varones.
• La psicopatología y las recaídas muestran correlaciones
negativas con la calidad de vida.
• Los efectos secundarios de la medicación deterioran
la calidad de vida.
• La implementación de psicoterapia añadida,
mejora la calidad de vida.
• La autoestima es uno de los predictores más
importantes de la calidad de vida, no sólo en
la población general, sino también en los enfermos
mentales.
Todo lo referente a esta enfermedad y los enfermos
de este tipo es tan relativo que incluso los
investigadores y los terapeutas no se ponen de acuerdo
en qué es la calidad de vida en ellos, y si lo dicho
como tal por estos enfermos, debe ser considerado
válido o no.
En 1952, al aparecer la Clorpromacina, se abrió
una nueva era para estos pacientes, y pasó a llamarse
psicofarmacología la terapéutica psiquiátrica.
Los antiguos neurolépticos, se diferencian principalmente
de los antipsicóticos actuales, en que
los primeros presentan efectos de tipo extrapiramidal,
a diferencia de los segundos.
Con los antipsicóticos clásicos, aparecen en un
80% de los ancianos, dicinesia tardía.
Entre los antipsicóticos clásicos están no sólo
el Haloperidol y Tioridazina, sino también Clorpromacina
y Loxapina, y entre los atípicos (que así
se llamó en principio a los más recientes), están
Clozapina y Olanzapina.
a) Antipsicóticos típicos
Su efecto se caracteriza por disminuir la sintomatología
psicótica positiva; la negativa, puede
mejorarla cuando es consecuencia de la positiva,
pero si es una sintomatología primaria, el efecto
es menor, y a veces no se produce.
El efecto antipsicótico se forma a partir de las
2-3 semanas, a veces más, y de forma manifiesta a
los seis meses de comenzado el tratamiento.
El efecto antipsicótico se puede acompañar de
acciones colaterales, llamadas: Síndrome deficitario
de los neurolépticos: disminución de la velocidad
de pensamiento, dificultad de concentración,
en casos extremos alogia y pobreza del lenguaje,
apatía, pérdida de energía, sensación importante
de cansancio, aplanamiento del estado de ánimo,
se aprecia una carencia de sentimientos, disforia,
anhedonia, reducción de la iniciativa y curiosidad,
y falta de sociabilidad, lo que disminuye el bienestar
y la calidad de vida. Todo esto conlleva a un deterioro
de la persona y de la calidad de vida mayor
del previsto en la vejez, piensen que este podría
haber aumentado debido a una mayor sabiduría y
posible aumento del nivel socioeconómico.
Estos fármacos como dije provocan acción sedante,
inespecífica, que da somnolencia; específica,
que se manifiesta con inhibición psicomotora.
Estos agentes clásicos, a altas dosis, producen
catalepsia y disminución de la hiperactividad y agresividad.
Tienen efecto antiemético.
Al bloquear receptores alfa-adrenérgicos provocarán:
congestión nasal, dificultad eyaculatoria,
hipotensión ortostática, etcétera.
Se suelen aumentar los niveles de prolactina,
lo que se traduce en galactorrea, anomalías del
ciclo menstrual (amenorrea e hipogonadismo), y
en el hombre, dificultad en la erección y también
galactorrea.
Provocan frecuentemente un aumento de peso,
pero no se sabe exactamente cómo. No causan adicción,
aunque después de retirarlos al principio, suele
costar conciliar el sueño.
La mayor parte de los clásicos producen efecto
extrapiramidal: acatisia, reacciones distónicas (agudas
y tardías); las reacciones parkinsonianas, se
producen en un cincuenta por ciento de los pacientes,
siendo mucho mayor cuando el tratamiento se
inicia en el sujeto anciano. Estos efectos son: temblor,
generalmente rítmico que puede ocurrir en las
extremidades o en la cabeza; la rigidez, caracterizada
por una resistencia en los hombros en los hombros
durante el movimiento pasivo; la bradicinesia,
manifestada por la reducción de la actividad motora
espontánea y una disminución importante de la
expresión facial; así como los trastornos de la marcha,
disminución de los movimientos de los brazos;
del lenguaje, voz monótona y apagada y de escritu23
ra, junto con diversos aspectos mentales, como disminución
de la actividad mental, enlentecimiento
del pensamiento, bradifrenia, y alteraciones cognitivas,
definen el cuadro parkinsoniano.
La distonía tardía oscila entre el 5-10% de los
pacientes con más de cuarenta años, mientras que
en los pacientes ancianos, se eleva al 50-70%. Se
caracteriza ésta por una discinesia bucofacial, con
movimientos de coreoatetosis o distonía generalizada,
que pueden llegar a ser incapacitantes, además
de interferir en la vida social del individuo.
Aparecen después de meses o años de tratamiento;
y a veces se presentan después de suspender
el tratamiento. Los movimientos desaparecen durante
el sueño, y son menos intensos cuando se realizan
movimientos voluntarios. Estos síndromes
tardíos, tienen un componente mental que incluye
un importante distrés y trastornos cognitivos.
Otros efectos neurológicos de los antipsicóticos
serían que alteran la temperatura corporal: las fenotiacinas
interfieren con los mecanismos termorreguladores
del organismo, lo que se manifiesta de
forma prominente en ancianos o pacientes con hipotiroidismo,
donde se provoca una importante
hipotermia. SNM (Síndrome Neuroléptico Maligno)
o Catatonía hipertónica o Síndrome maligno por
neurolépticos: es una reacción idiosincrática poco
frecuente, que afecta aproximadamente al 0.5% de
los pacientes tratados con neurolépticos (sobre todo
con Haloperidol, el que es responsable de la mitad
de los cuadros con SNM, lo que puede que se deba a
que es el más usado). Se presenta con rapidez, tras
horas o días de iniciado el tratamiento, no siendo
necesarias dosis altas para que se origine. El cuadro
se caracteriza por hipertermia (temperatura
mayor de 38 ºC), intensa rigidez, muscular, del tipo
parkinsoniano, temblor y otros movimientos anormales,
junto a una elevación brusca de la creatincinasa
plasmática; también se pueden presentar
cambios en el nivel de la conciencia (confusión y
mutismo), trastornos de tipo vegetativo (como taquicardia
o cambios tensionales: hiper- o hipotensión),
pueden presentarse taquipnea o hipoxia, junto
con sudoración, sialorrea, temblor, incontinencia
urinaria, leucocitosis y acidosis metabólica. Ésta es
una complicación bastante importante, ya que la
mortalidad era del 25% (hoy es de aproximadamente
del 10%, por un mejor conocimiento del síndrome
y mejor abordaje terapéutico). El tratamiento
es sintomatológico.
b) Antipsicóticos atípicos
Los criterios clínicos por los que se caracterizan
son su efecto antipsicótico, en síntomas negativos,
en pacientes resistentes y ausencia de extrapiramidalismo,
y no elevación de los niveles de prolactina.
Como reacciones adversas tenemos que la curva
dosis-seguridad es relativamente plana, lo que permite
usarlos dentro de grandes límites posológicos,
cuyas reacciones letales por dosificación son
raras, a no ser que se asocien con alcohol u otras
sustancias depresoras del SNC. A veces los efectos
adversos no graves son molestos, lo que hace que
se abandone la medicación, aumentando el número
de recaídas (como indiqué). Los efectos adver25
sos suelen ser consecuencia de las muchas acciones
farmacológicas de estos fármacos.
Como alteraciones hematológicas, los atípicos
pueden provocar leucopenia transitoria, dosisdependiente;
aparece aproximadamente en un diez por
ciento de los tratados con Clorpromacina; generalmente
es reversible sin suspender el tratamiento.
La Clozapina generalmente provoca depresión
de la médula ósea, y en menor porcentaje, agranulocitosis.
Como reacciones alérgicas: frecuentemente, urticarias
o dermatosis; a veces, reacciones de fotosensibilidad,
similares a las quemaduras solares
graves, por lo que se aconseja que se usen filtros
solares.
Ictericia colestática: complicación precoz, que
suele aparecer casi siempre durante las cuatro primeras
semanas del tratamiento; actualmente se presenta
en un 0.5 por ciento.
Los neurolépticos también se usan en demencias,
para la agitación, tics, como antiemético, etcétera.
Para el uso correcto de los fármacos antipsicóticos,
sobre todo los clásicos, deberá tenerse en cuenta
que:
• Para los ancianos se recomienda dosis pequeñas,
pues presentan una marcada sensibilidad
a estos fármacos.
• El efecto de la medicación puede tardar algunas
semanas en aparecer, dado el periodo de
latencia de estos fármacos.
• La medicación debe tomarse como indica el
médico y no debe interrumpirse sin consul26
tar al mismo, puesto que puede aparecer un
síndrome de abstinencia.
• Ante la visita a un nuevo médico, el paciente
debe advertir siempre a este de la medicación
que está tomando.
• La medicación debe tomarse con las comidas
o con un vaso de agua o leche para reducir la
irritación gástrica.
• Si la medicación se toma en solución, debe tomarse
diluida con medio vaso de zumo de tomate
o fruta, leche o bebida carbónica.
• La medicación no debe tomarse hasta una hora
después de haber tomado un antiácido o antidiarreico.
• El paciente debe ser advertido del riesgo que
comporta la realización de trabajos peligrosos.
• Al comenzar el tratamiento, puede aparecer
fotosensibilidad, por lo que debe tomarse la
precaución de no exponerse al sol, y si se hace,
usando fotoprotectores.
• La medicación puede ocasionar retención urinaria.
• Pueden aparecer interacciones medicamentosas
con el alcohol y otros depresores del SNC
(potencian o prolongan el efecto), antiácidos o
antidiarreicos (pueden afectar a la absorción),
anticonvulsivos (pueden reducir el umbral de
excitación), anticolinérgicos (se suman los efectos
anticolinérgicos de ambos fármacos), adrenalina
(pueden ocasionar hipertensión grave),
Levodopa (pueden bloquear los efectos antiparkinsonianos),
Guanetidina (pueden bloquear
los efectos antihipertensivos), inhibidores de
la MAO o antidepresivos tricíclicos (pueden exagerarse
los efectos sedantes y anticolinérgicos).
• Los efectos indeseables más frecuentes son
somnolencia, deterioro, estreñimiento, sequedad
de mucosas, visión borrosa, retención urinaria,
íleo paralítico (frecuente sólo en ancianos),
hipotensión ortostática (desaparece en el curso
del tratamiento, menos frecuente con las
piperazinas), confusión mental (en ancianos),
reacciones cutáneas, reacciones extrapiramidales,
pigmentación de la piel y de la porción
anterior de la córnea (con dosis altas), pigmentación
de la retina (dosis altas o tratamientos
prolongados con Tioridazina, Clorpromancina),
fiebre, ictericia, trastornos metabólicos
(ganancia de peso, diabetes mellitus), fallo de
la eyaculación.
• La monitorización clínica del tratamiento con
estos fármacos requiere visitas regulares al
médico, el estudio de la eficacia del fármaco,
la observación cuidadosa sobre la aparición
de disquinesia tardía, el recuento de hematíes,
las pruebas de función hepática y los exámenes
oftalmológicos.
Freud observó la frecuente existencia de graves
perturbaciones en la vida sexual de estos pacientes,
siendo frecuente el precedente de la masturbación
habitual o continuadas poluciones espontáneas; otras
veces coitos interrumpidos, “excitación frustrada”,
y otras características semejantes. El denominador
común es una descarga insuficiente de la libido
generada.
Él también afirmó en 1895 y 96: “[…] dada una
vida sexual normal es imposible una neurosis.” Y
dice en 1905-1906: “[…] la actividad sexual infantil
(espontánea o provocada) marca decisivamente la
dirección de la vida sexual ulterior del adulto.”
Esto está recogido en sus Obras completas, en el
volumen 6.
La represión sexual y el conflicto con la libido,
darán sujetos histéricos. Definió la neurosis, como
el “‘negativo’ de la perversión”. También es cierto
que dice que achacar a las enfermedades mentales
que sean sólo causa de la sexualidad, es tan unilateral
como pensar que sólo se deban a la herencia,
o a la constitución.
Estudiando a otros autores, alguno dice: “El esquizofrénico
no sabe dónde termina su propio yo y
dónde comienza la realidad exterior” (J.-M. Gaillard,
1993, 58).
La falta de unanimidad de criterios en las técnicas
diagnósticas continúa siendo un factor importante
que dificulta el desarrollo de los estudios
epidemiológicos, hasta el punto de hacer que estos
estudios no sean fiables.
En algunos estudios como el “Estudio comunitario
de salud de Cantabria”, dicen que para la esquizofrenia,
no hay una incidencia distinta según
los sexos.
Se puede asumir que la edad de máximo riesgo
para esta enfermedad es por debajo de los 25 años
(48.8% de los casos).
La edad de inicio suele estar entre los 15-24
años para los varones, y entre los 25-34 para las
mujeres.
Suele predominar en solteros y más en solteros
varones, edad de inicio precoz y núcleo familiar
paterno.
Algunos piensan que existe una predisposición
biológica a la esquizofrenia, y una serie de factores
biológicos, psicológicos y sociales, que afectan al
individuo a la hora de determinar la forma de expresión,
la evolución, el pronóstico y la respuesta
al tratamiento.
Los factores precipitantes son los que pueden
acelerar el desarrollo de la enfermedad, o disparar
la reaparición de los episodios esquizofrénicos.
A modo de esquema, las desventajas sociales
de esta enfermedad, serían:
• Carencia de formación, pobreza de habilidades
sociales y culturales.
• Falta de ayudas sociales.
• Trato inadecuado o perjudicial.
• Ausencia de ayudas capacitadoras.
• Estigma y rechazo social (incomprensión del
deterioro).
• Poco interés por parte de las autoridades gubernamentales.
Las actitudes propias de cada enfermo, adversas,
serían:
• Poca consideración y confianza en uno mismo.
• Comorbilidad: depresión, ansiedad, etcétera.
• Reducida motivación para utilizar las facultades
intactas.
La aparición de esta enfermedad, conlleva a un
desgaste familiar, social y laboral, hasta el punto
que la desaparición de los síntomas no garantiza
una vuelta inmediata al nivel premórbido, por el
contrario, en muchos pacientes permanece dicho
desajuste, aun cuando no existen síntomas activos
de la enfermedad.
En el enfermo de este tipo, los factores: discapacidad,
desventajas sociales y actitudes personales
adversas, interactúan entre sí lo que hace difícil
superar sus efectos.
4. ESPECIFICIDADES EN GERIATRÍA
EN GERIATRÍA, para las alteraciones del pensamiento
y de percepción, se usaban los neurolépticos, principalmente.
Los más usuales eran Haloperidol (con
lo grandes efectos extrapiramidales comentados) y
Tioridacina, de acción sedante mejor, pero con grandes
efectos anticolinérgicos.
Como efectos indeseables, y en distinta intensidad,
se puede decir que los neurolépticos presentan
sedación, hipotensión, y los efectos citados,
lo que hay que tener presente para el paciente en
general, pero más en el anciano.
En el anciano, los fármacos que pueden ocasionar
delirio (síntoma positivo de la esquizofrenia,
con el que se puede confundir), serían:
• Antiarrítmicos: Disopiramida, Procainamida,
Propranolol.
• Antihipertensivos: Reserpina, Metildopa.
• Glucósidos cardiacos: Digoxina.
• Antiparkinsonianos: Benzotropina, Trihexifenidilo.
• Antihistamínicos: Difenhidramina.
• Antiespasmódicos: Propantelina.
• Anestésicos: Atropina.
• Antidepresivos: Amitriptilina
• Psicotropos: Benzodiazepinas, Neurolépticos.
• Antitusígenos: Opiáceos, Narcóticos sintéticos.
• Analgésicos: Fenacetina, Salicilatos.
Kraepelin observó hace unos cien años que había
unos enfermos que durante la quinta, sexta o
séptima década de la vida iniciaban el mismo cuadro
clínico que los esquizofrénicos jóvenes, a lo que
llamó “parafrenia”. Este término se abandonó pronto,
al ver que a los enfermos se les deterioraba enormemente
la personalidad. Hoy se denomina, aunque
sea en épocas tardías, esquizofrenia.
En los ancianos, lo más frecuente es la Esquizofrenia
paranoide.
Esta esquizofrenia de comienzo tardío es de seis
a ocho veces más frecuente en mujeres que en hombres
(en jóvenes, la relación hombres/mujeres es
1.3).
La prevalencia total en familiares de primer grado
es menor en las de comienzo tardío que las de
comienzo precoz. El origen último de esta enfermedad
es desconocido.
Los criterio diagnósticos de Esquizofrenia (extraído
y adaptado de Manual práctico de psicogeriatría,
de Ribera Casado) en este grupo de población
serían:
G1. Al menos uno de los síndromes, síntomas y
signos listados en el apartado 1 o bien por lo menos
dos de los síntomas y signos listados en el 2 deben
de haber estado presentes la mayor parte del
tiempo durante un episodio de enfermedad psicótica
de por lo menos un mes de duración (o algún
tiempo durante la mayor parte de los días).
1. Por lo menos uno de los siguientes:
a) Eco, inserción, robo o difusión de pensamiento.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia
o pasividad, referidas claramente al cuerpo,
a los movimientos de los miembros o a
pensamientos, acciones o sensaciones específicas
y percepciones delirantes.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia
actividad o que discuten entre sí acerca del
enfermo u otro tipo de voces alucinatorias
procedentes de alguna parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que
no son propias de la cultura del individuo y
que son inverosímiles, tales como las que se
refieren a la identidad religiosa o política.
2.Al menos dos de las siguientes:
a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad
cuando se acompañan de ideas delirantes
no muy estructuradas y fugaces, sin
contenido afectivo claro, o de ideas sobrevaloradas
persistentes, o cuando se presentan
a diario durante al menos un mes.
b) Neologismos, intercaptación o bloqueo del
curso del pensamiento, que dan lugar a incoherencia
o lenguaje circunstancial.
c) Conducta catatónica, tal como excitación, posturas
características o flexibilidad cérea, negativismo,
mutismo y estupor.
d) Síntomas “negativos”, tales como marcada
apatía, empobrecimiento de la expresión verbal
y embotamiento o incongruencia de las
respuestas emocionales (síntomas que suelen
llegar al aislamiento social y a la disminución
de los rendimientos). Debe quedar
claro que estos síntomas no se deben a depresión
o a medicación neuroléptica.
G2. Criterio de exclusión más frecuentemente
usado:
1. Si en el enfermo se satisfacen también los
criterios para un episodio maniaco o depresivo,
los criterios listados más arriba en G1
(1) y G1 (2) deben satisfacerse antes de haber
aparecido el trastorno del humor.
2. El trastorno no es atribuible a una enfermedad
orgánica cerebral o a intoxicación, dependencia
o abstinencia relacionadas con alcohol
u otras drogas.
Los síntomas más comunes son los delirios de contenido
extravagante y las alucinaciones auditivas.
Los trastornos formales del pensamiento son
mucho menos frecuentes que en los jóvenes.
Se considera que las de comienzo tardío tienden
a la cronicidad y las remisiones son raras.
Los esquizofrénicos ancianos de comienzo joven,
sufren una disminución en la presencia de delirios
y alucinaciones. Se cree que esto se pueda deber
a que las fuentes creadoras de estrés, con la edad
disminuyen, lo que hace que disminuyan las recaídas.
Si el enfermo recae, se puede deber a que se
rebasó el mecanismo de contención del estrés, por
ser este desbordante.
Esta enfermedad puede evolucionar de muy diversas
formas, desde un gran deterioro psicosocial,
hasta en otros a una vida casi normal.
Aquí, el contenido del delirio suele ser inverosímil,
ejemplo, ser descendiente de reyes, invasiones
de extraterrestres, etcétera.
Cuando se usan neurolépticos para combatirla,
se aconseja usar la menor dosis en que remitan los
síntomas, para evitar en lo posible, los desastrosos
efectos secundarios.
En la “tardía”, suelen ser resistentes a la medicación,
incluso a las dosis adecuadas, los delirios
y las alucinaciones.
La dosis geriátrica aproximada diaria en miligramos
sería para cada uno:
• Haloperidol: 0.25-6.
• Clorpromacina: 10-300.
• Tioridazina: 10-300.
• Levomepromacina: 10-100.
• Perfenazina: 4-32.
• Trifluoperazina: 4-15.
• Pimozide: 1-8.
• Clozapina: 25-150.
En este grupo de población, los efectos secundarios
principales de los neurolépticos, serían:
temblor, rigidez y la acinesia, a diferencia de en
los jóvenes medicados, en los que abundan las reacciones
distónicas agudas.
También los fármacos psicotropos, en caso de
intoxicación, pueden tener una respuesta desmesurada
o paradójica con empeoramiento de la sintomatología
del enfermo.
[Como dato curioso, decir que en España, más
de la mitad del gasto farmacéutico, lo consumen
los pensionistas (grupo formado en su mayor parte
por ancianos), por lo que es un sector a tener muy
en cuenta, aunque sólo fuera desde el punto de vista
económico.]
A nivel microscópico, hay grandes cambios tanto
a nivel intra como extracelular (no me adentraré
mucho en ellos).
Las diferencias morfológicas de los cerebros en
ancianos sanos y enfermos, son más de tipo cuantitativo
que cualitativo.
Los cambios microscópicos más destacados en
el cerebro de los gerontes, de forma esquemática,
serían:
a) Neurona:
• Pérdida irreversible de neuronas distribuidas
irregularmente.
• Disminución de las células de Purkinje en la
corteza.
• Fenómeno de plasticidad.
• Menos dendritas, crecimiento de sus ramas
terminales y mantenimiento de la sinapsis.
• Cambios en las membranas plasmáticas: pérdidas
de su contenido proteico, aumenta colesterol
y esfingomielina, modificación de sistemas
enzimáticos.
• Intracelularmente: aumente lipofuscina, pérdida
cuerpos Nissl.
• Degeneraciones microscópicas: ovillos neurofibrilares,
degeneración gránulo-vacuolar,
distrofia neuroaxonal y placas seniles.
b) Glía:
• Astrocitos: aumenta reactividad, aumenta
el tamaño, en su interior cuerpos amiláceoslipofuscina.
• Oligodendrocitos: disminuyen.
Los cambios macroscópicos, también de forma
esquematizada serían:
• Pérdida de peso (10% entre los 20 y los 90 años).
• Pérdida de volumen cerebral: atrofia cerebral.
• Surcos hemisféricos cerebrales y cerebelosos
agrandados y profundos.
• Granulaciones de Pacchioni más prominentes.
• Aumento del tamaño de los ventrículos.
• Presencia de granulaciones en el epéndimo.
• Coloración cremosa de la superficie celular.
• En meninges: fibrosis, calcificaciones y osificaciones.
También hay cambios al envejecer en la neurotransmisión
y en la funcionalidad en general.
Para explicar el proceso del envejecimiento del
organismo, se han propuesto más de trescientas
teorías; destacar, lo ya sabido, que el anciano al envejecer
se ha de adaptar no sólo al medio, sino a su
propia evolución.
Es difícil distinguir entre envejecimiento normal
y el patológico.
Algunos factores que desencadenan demencias
en estas edades, podrían ser:
• Factores genéticos.
• Síndrome de Down
• Huellas dactilares.
• Zurdera.
• Edad de la madre mayor de cuarenta años en
el momento de la gestación.
• Lesión craneoencefálica.
• Antecedentes clínicos no psiquiátricos.
• Antecedentes psiquiátricos.
• Alcohol y tabaco.
• Analgésicos.
• Factores medioambientales.
• Educación.
• Inactividad física.
Según los distintos estudios, se darán distintos
datos sobre la prevalencia de la enfermedad a nivel
mundial, pero como referencia diré que algunos
trabajos dan como prevalencia el 1.4 por 1.000.
En la comunidad, la esquizofrenia en ancianos se
presenta en el 1%, mientras que en los ambientes
residenciales se multiplica por tres.
Ya desde 1989, se daban las siguientes advertencias
para uso de medicación en enfermos geriátricos:
• Diseñar pautas de administración poco complicadas,
recurriendo incluso al color de los
comprimidos, etcétera.
• El coste del tratamiento puede ser decisivo.
• Existe tendencia a sobredosificación por reducción
de la eliminación. El vaciamiento gástrico,
la motilidad intestinal y la acidez gástrica
están disminuidos, lo que repercute en la absorción.
• La distribución de los fármacos suele estar disminuida.
El metabolismo disminuye al haber
menor perfusión hepática y menor masa hepática.
Disminuye la aclaración renal de fármacos,
lo que afectará a los medicamentos y
sus metabolitos que se excreten por el riñón,
y que tengan un margen terapéutico reducido.
La mayor sensibilidad de los ancianos a gran
número de fármacos, se debe al mismo proceso de
envejecimiento, en el que se presentan cuatro factores
fundamentales:
• Aumento progresivo de producción de radicales
libres.
• Relativo empobrecimiento de ión magnesio.
• Enriquecimiento progresivo de ión calcio.
• Una reciente fragilidad homeostática.
En los ancianos las más de las veces, se tratan
de esquizofrénicos de larga evolución, y encontramos
antecedentes desde la juventud, pero se sabe
que el 5-14% de los trastornos esquizofreniformes,
pueden aparecer a partir de los sesenta años.
Al iniciarse esta enfermedad, casi siempre en
la adolescencia o en los primeros años de la vida
adulta, es por lo que cuando un anciano presenta
un trastorno esquizofrénico típico, casi con seguridad
existirán antecedentes, aunque el paciente
no haya presentado los rasgos típicos de cronicidad,
o hayan pasado muchos años de “silencio clínico”,
desde su último brote.
En la tercera edad, los delirios tienden a ser
más “banales” y menos estructurados, aunque en
las “explicaciones” que el paciente se da a sí mismo,
intervienen muchos factores de tipo social que
pueden contribuir a “arraigar” las creencias (sobre
los vecinos, sobre los hijos casados) de “que les
abandonan…”.
Los pacientes esquizofrénicos llegan con más
dificultades a la tercera edad; las expectativas de
vida se reducen, de tal manera que a los sesenta
años, sólo llegan el 50%, comparados con la población
normal, lo que se ha atribuido a causas “no naturales”
(como accidentes, suicidios, etc.), a factores
iatrogénicos, y a causas infecciosas (debido a las
largas permanencias en los hospitales psiquiátricos
que antes solían pasar estos enfermos, sobre
todo antes de aparecer los neurolépticos).
Habitualmente el anciano esquizofrénico tendrá
antecedentes de varios brotes y hospitalizaciones,
y estará globalmente empobrecido.
El médico se encontrará probablemente con un
número muy reducido de esquizofrénicos que comiencen
su enfermedad a edad tardía. Con infinita
mayor frecuencia deberá enfrentarse con problemas
médicos y/o comportamentales de esquizofrénicos
crónicos (de adolescencia o de edad adulta),
que pueden tener un perfil aproximado de:
• Historia de hospitalizaciones y tratamientos
psiquiátricos.
• Pacientes socialmente aislados y/o marginados
en determinadas áreas urbanas más deprimidas
o deterioradas (donde la exigencia
social es menor).
• Pacientes conflictivos con la comunidad por
su conducta, “rarezas”, y/o creencias anómalas.
• Precozmente desvinculado de su medio laboral
y/o incapacitados, sin que hayan existido
alternativas psicosociales.
El esquizofrénico de edad avanzada, presentará
los cambios funcionales propios de la edad, y con
frecuencia más problemas médicos que la población
sana, lo cual condicionará la farmacocinética
y farmacodinámica de los fármacos antipsicóticos
que deban administrarse.
En las fases “productivas”, la sintomatología es
muy similar a la que presentan los esquizofrénicos
de cualquier edad, aunque por sus características físicas,
el anciano presenta una imagen más patética.
De entre los psicofármacos, los antipsicóticos
y antidepresivos de fuerte acción colinérgica administrados
a ancianos, pueden producir un cuadro
de “psicosis atropínica”, que se caracteriza por
delirium, fiebre, oclusión intestinal, retención urinaria,
midriasis, sequedad de mucosas y enrojecimiento
conjuntival.
Por lo que parece, la experiencia clínica sugiere
que las dosis a utilizar son ligeramente inferiores
a las indicadas en la esquizofrenia del adulto,
pues presenta mayor sensibilidad, tanto a los efec42
tos terapéuticos del antipsicótico, como a sus efectos
secundarios; posiblemente esta mayor sensibilidad,
vaya correlacionada con las alteraciones de
la neurotransmisión observada en las demencias,
aunque se han descrito “reacciones paradójicas”
de agitación con dosis bajas.
A continuación expondré la concentración en
estado de equilibrio para algunos fármacos antipsicóticos,
y el rango terapéutico de los mismos:
Fármaco Rango terapéutico (ng/ml)
Clorpromacina 30-1
Flufenazina 0.2-2
Haloperidol 5-20
Perfenazina 0.8-1.2
En un cuadro, los efectos extrapiramidales provocados
principalmente por los neurolépticos clásicos,
y su tratamiento en ancianos, sería:
Máximo
riesgo de
Signo aparición
Distonía Espasmos musculares, 1-5 días
lengua, labios
Parkinsonismo Bradicinesia, rigidez 5-30 días
y temblor
Síndrome Catatonía, estupor, 5-10 días
Neuroléptico fiebre, tensión arterial Semanas
Maligno inestable, mioglobinemia una vez
Suprimido
el trato
Máximo
riesgo de
Signo aparición
Acatisia Agitación motora 5-10 días
Disquinesia Coreatetosis Meses o
tardía años
Posible
mecanismo Tratamiento
Distonía ? Agentes
Antiparkinsonianos:
Benztropina 1-2 mg
Trihexifeni-Dilo: 2-5 mg
Parkinsonismo Antagonista Reducir posología
dopamina
SNM Puede contribuir Suprimir
antagonismo medicación
dopamina Damtrolene
Bromocriptina
Acatisia ? Reducir posología:
Benzodiacena,
Antiparkinsonianos
Propanolol
Disquinesia Exceso Profilaxis
tardía Dopamina Diazepan 20-40 mg/día
Reserpina 1-2 mg/día
Como normas generales, la prescripción de fármacos
en ancianos, debe cumplir:
1. No usar medicación innecesaria para el tratamiento
de una patología, evitando la medicación
de complacencia.
2. Revisar periódicamente el tratamiento, y eliminar
aquellos fármacos no necesarios.
3. Recordar que todos los fármacos pueden producir
efectos indeseables e interaccionar con
otros fármacos. Evitar la polifarmacia.
4. Escoger aquellas presentaciones farmacéuticas
que para el anciano sean más fáciles de
administrar (comprimidos, tabletas efervescentes,
sobres, etc.)
5. En general, usar dosis pequeñas al comienzo
del tratamiento e ir incrementando la dosis.
6. Evitar las dosis repartidas a lo largo del día.
La dosis única diaria es la ideal, en aquellos
fármacos cuya farmacocinética lo permita.
7. La forma de tomar la medicación, debe estar
clara para el paciente (medicamento que
tiene que tomar, número de veces al día, forma
de tomarlo, etc.).
Sobre la década de los veinte, todo trastorno
psíquico que se daba en los ancianos tenía un pronóstico
desgarrador, hasta el punto que el anciano
que ingresaba en un hospital psiquiátrico, raramente
salía de él.
En la década de los cincuenta, Fish decía que de
los 42 estados paranoides que existían en los ancianos,
16 eran tipos distintos de esquizofrenias.
Según Alonso Hernández (1968, 895): “El 50%
de las esquizofrenias tardías aparecen en sujetos de
biotipo pícnico y temperamento sintónico. Muchos
autores coinciden en puntualizar que en la esquizofrenia
tardía es mucho más frecuente la constitución
pícnica que entre los esquizofrénicos jóvenes.”
En 1943, Bleuler refería como esquizofrenias
tardías a las comprendidas entre los 40 y los 45 años;
en cambio, tres décadas después, se llamaba así a
las que afectan a personas con edades superiores
a los 55 o 60 años.
Sternberg, indica que la esquizofrenia, a medida
que se distancia de las edades medias de la vida, se
va manifestando por cuadros menos atípicos, como
son la ausencia de cuadros catatónicos, hebefrénicos
y aneiroides, y la prevalencia de las psicosis paranoides
ligeras.
En el libro de Alonso Hernández (1968, 896):
“Barrucci (1955) registra una tendencia a la mejoría
en el 80 por 100 de los esquizofrénicos a partir de
los sesenta años, y la aparición de síntomas psicoorgánicos
de desestructuración en el 20% restantes.”
Algunos dicen que la senectud no representa
para el esquizofrénico un estado final, sino que la
dinámica esquizofrénica propia, continúa casi siempre,
si bien con una tendencia al enquistamiento
algo mayor que antes.
Algunos incluso creen que esta enfermedad ejerce
una influencia protectora frente a la demencia
senil, pero esto no está confirmado; algunos otros,
dicen que las posibilidades son las mismas para presentar
la demencia senil que en personas sanas.
Un dato, al menos a favor, es que a pesar de lo
que muchos dicen que es deteriorante, ningún investigador
puntero, ha dicho que aumente el número
de casos de presentar demencia en estos enfermos.
“Si en la juventud no has recogido nada
¿cómo quieres encontrar algo en la vejez?
¡Qué bien sienta a las canas el juicio,
y a los ancianos saber aconsejar!
¡Qué bien sienta a los ancianos la sabiduría,
la reflexión y el consejo a los hombres ilustres!
La mucha experiencia es la corona de los ancianos,
y su orgullo es el temor del Señor.”
http://bloodgothic.blogspot.com/2010/01/breve-comentario-sobre-la-esquizofrenia.html
el espíritu de un demonio inmundo y
se puso a gritar a voces: ‘¡Ah! ¿Qué tenemos
nosotros contigo, Jesús de Nazaret?
¿Has venido a destruirnos? Sé quién eres
tú: el Santo de Dios.’ Jesús entonces le conminó
diciendo: ‘Cállate y sal de él.’ Y el demonio
arrojándole en medio, salió de él sin
hacerle ningún daño.”
LUCAS 4, 33-35
1. INTRODUCCIÓN
AQUÍ me gustaría decir que no me ha salido este
trabajo como pensé, pues pretendía confrontar las
ideas de hace unos años con las actuales. Si no he
podido confeccionarlo, tal como me hubiera gustado,
se debe a la dificultad de conseguir material
en mi ciudad, ya sea en bibliotecas como en librerías
y editoriales.
Si no he puesto casi ningún material obtenido
a través de Internet, se debe a los rumores que circulan
sobre la poca fiabilidad de algunos de ellos, motivo
por el que he optado por sólo fiarme de unas
escasas fuentes, en las que no he conseguido demasiado
material al respecto.
Quiero dar mis agradecimientos en especial a
dos personas, una es el bibliotecario de la Facultad
de Medicina de la provincia, por su amabilidad, y
la otra es a mi madre, por todo.
Con este trabajo lo que quería era, aparte de cumplir
con una tarea encomendada, de paso, enterarme
sobre esta enfermedad y su evolución, la que como
les comento me diagnosticaron hace unos años.
También he querido saber si el seguimiento de
mi tratamiento era correcto, y se los digo ahora: no,
opino que el seguimiento de mi persona como paciente
ha sido absolutamente incorrecto. Lo que he
confirmado gracias a la realización de este trabajo.
También he querido dar a entender, que para
diagnosticar (cualquiera enfermedad, pero sobre
todo este tipo tan estigmatizante para sus portadores)
las esquizofrenias, se debe hacer con una
base científica ayudada de una serie de técnicas
diagnósticas instrumentales y no instrumentales.
Para mí es importante, aunque supongo que para
la sociedad en su conjunto, mi trabajo en concreto
no sea en absoluto interesante; pero si me considero
parte de esa sociedad, y que con él he descubierto
y aprendido cosas que me afectan directamente,
pues de resultas se puede decir que ha sido valiosa
la realización de este trabajo.
2. METODOLOGÍA
EL TRABAJO en su mayoría ha sido una metodología
documental cuyas fuentes principalmente han
consistido en una revisión bibliográfica sobre la
enfermedad.
Aunque aquí hago con frecuencia afirmaciones,
he de dejar claro que si hasta reconocidos investigadores
dicen hoy una cosa y mañana otra, a veces
incluso opuesta, entonces cuánto más no estaré yo
sujeto a error en mis apreciaciones.
Me han de perdonar que no ponga un capítulo
con conclusiones numeradas, pero es que todo el
trabajo en sí me parece que es una conclusión, en
el que además a veces hago sentencias a raíz de algún
argumento. Tampoco pongo este capítulo, pues
el cuarto de este trabajo es casi en sí una conclusión
respecto a esta enfermedad en el grupo de población
que este trabajo nos ocupa.
Han sido unas cuantas fuentes más las consultadas
de las citadas al respecto por mí durante los
últimos años, pues me atañe directamente, pero no
las nombro aquí, entre otras cosas porque no recuerdo
cuáles son todas.
El trabajo, al ser revisiones bibliográficas, lo
he realizado en mi casa, salvo las idas a buscar el
material, ya fuera a librerías o a bibliotecas.
El tiempo empleado es de vez en cuando los
últimos diez años, pero en concreto para este trabajo,
unos tres meses durante una media de doce
horas diarias, salvo los sábados, día que cambio de
actividad.
La forma de trabajar es ir tomando notas a mano,
a medida que voy consultando la bibliografía. Luego
las paso a ordenador, y voy dando forma al escrito,
corrigiéndolo e intentando mejorarlo.
3. GENERALIDADES
EMPEZARÉ comentando que ya Hecker, sobre 1900,
dijo que los esquizofrénicos estaban: afectos de estupidez
desde su más temprana edad, a lo que se
llamó: hebefrenia.
Un criterio diagnóstico a seguir, considera tres
tipos de síntomas: los positivos, los negativos y los
de desorganización.
Por síntoma positivo (delirios y alucinaciones),
se entiende todo aquel que excede de las funciones
normales.
Se considera un síntoma negativo (alogia, falta
de afectividad, abulia, anhedonia y déficit de atención),
cuando hay una pérdida o disminución de las
funciones normales. Los negativos representan una
disminución de la capacidad emocional y cognitiva,
tan importantes en el desarrollo de la vida diaria.
La causa puede ser funcional o debida al deterioro,
lo que tiene gran importancia respecto a la respuesta
terapéutica.
Los síntomas de desorganización son aquellos
en los que existe un desorden del pensamiento formal,
un comportamiento desorganizado y una afec12
tividad inapropiada. Se ha intentado asociar cada
uno de estos grupos de síntomas con áreas cerebrales
concretas; por ejemplo, se asocian las alucinaciones
con las alteraciones del lóbulo temporal,
los trastornos del pensamiento con el hipocampo y los
síntomas negativos con la corteza prefrontal.
Se han visto alteraciones morfológicas en estudios
postmortem, pero no se puede saber si los cambios
se producen en todos los enfermos y si son la
causa, o una consecuencia de la enfermedad. Incluso
la medicación del paciente puede ser la responsable
de algunas de las alteraciones encontradas
en esos cerebros.
En los últimos años se han aplicado diversas
técnicas de imagen al estudio del cerebro, como
tomografía por emisión de positrones, la resonancia
magnética o la tomografía computarizada por
emisión de fotón único. Estas técnicas permiten la
observación in vivo de la funcionalidad del cerebro.
Es posible que a medida que el sujeto envejece,
las alteraciones que los fármacos provocan en
el enfermo, sean mayores. Me cuestiono si compensa
esto, o sea medicar de continuo y de por vida,
como hacen la mayoría de los psiquiatras.
Se han observado que las alteraciones morfológicas
de esquizofrénicos son distintas según el
sujeto esté medicado o sin medicar.
Haciendo experimentos con sustancias agonistas,
antagonistas y derivados dopaminérgicos, se
ha visto que estas sustancias influyen en al aparición
de sucesos esquizoides. Por lo tanto, se piensa,
que el que un paciente esquizofrénico sufra alucinaciones,
podría relacionarse con una disregula13
ción de la modulación dopaminérgica de la corteza
singular anterior. Pudiera ser que cada tipo de actividad
mental realizada por el enfermo pueda activar
diferentes estructuras cerebrales, en la que
además se producirían variaciones cualitativas y/o
cuantitativas de los neurotransmisores implicados
en su realización.
Otros neurotransmisores que se han visto que
influyen, aunque se sabe menos de ellos, son el glutámico
y la serotonina.
Cuanto más cercano es el grado de parentesco
de un esquizofrénico, con respecto a su descendencia,
mayor porcentaje de que se dé la enfermedad
existe en ese descendiente.
Estudiando a adoptados, se puede ver que en
la aparición de esta enfermedad, predominan los
factores genéticos sobre los ambientales (tomándose
como ambiental todo lo que no sea genético).
En rasgos generales, la enfermedad afecta al
1% de la población, así que las aberraciones cromosómicas
encontradas en los diversos estudios,
bien puede deberse al azar. Hemos de saber que el
genoma humano contiene entre 70.000 y 100.000 genes,
y de ellos, cerca de la mitad se expresan sólo
en el cerebro, y cualquiera de ellos podría estar relacionado
con este trastorno, sobre todo si tenemos
en cuenta las intrincadas y dinámicas relaciones
que mantienen entre sí los distintos sistemas de
neurotransmisión.
Es bastante frecuente que el enfermo considere
que sus pensamientos le son ajenos, como si alguien
los introdujese en su cerebro.
Según el modelo de Frith (1987) la manera en
que un déficit en la selección de respuesta o control
de la acción puede explicar los síntomas de esquizofrenia,
es porque en su modelo los síntomas
centrales son las experiencias de pasividad o delirios
de control en que el paciente siente que sus actos no
son controlados por él mismo, sino por un agente
externo. Otros autores indican que las alucinaciones
auditivas, son voces del propio sujeto interpretadas
como procedentes de una fuente externa.
Hay una serie de tareas, test, ejercicios, etc.,
que se usan como indicadores cognitivos, para ver
el grado de demencia del enfermo, pues esta enfermedad
es enormemente incapacitante, debido al
deterioro cognitivo.
Complicaciones durante el embarazo, parto y
periodo perinatal, como hemorragias, infecciones,
bajo peso al nacer, y otros, influyen en un alto porcentaje
a que se desencadene la enfermedad.
Es casi una constante en el cerebro de los esquizofrénicos
una hipofuncionalidad.
Son frecuentes las “depresiones postpsicóticas”
(o sea las depresiones posteriores a cada crisis),
hasta el punto de que algunos piensan que tienen
un origen yatrógeno por los neurolépticos.
En esas depresiones entran en juego, el uso de
drogas de abuso, como alcohol, cannabis y cocaína;
también el uso de cafeína y nicotina pueden asociarse
a estados disfóricos. Pero esto no se considera
que sea exclusivo de esquizofrénicos. Este tipo
de depresiones, se les llama “Trastorno depresivo
no especificado”.
Para estas depresiones, se usan antidepresivos,
siendo los que mejor resultados dan: Imipramina
y Amitriptilina, como norma general (no hay que
olvidar que cada enfermo es único, y por tanto único
su tratamiento).
En algunos estudios se ha visto que los esquizofrénicos
que no se medicaban, sufrían un mayor
número de recaídas, lo que a su vez repercutía en
un menor funcionamiento social.
Algunos autores piensan que el tratamiento con
neurolépticos debe durar toda la vida, pues en los
pacientes que abandonan la medicación, las recidivas
aumentan en un alto porcentaje.
Entre los drogodependientes: el abandono de
la medicación, la tasa de comorbilidad y el aumento
de suicidio, es mayor.
El tratamiento de esta enfermedad es paliativo,
aunque eficaz en ese aspecto.
A medida que aumenta la edad del enfermo,
aumenta el incumplimiento del tratamiento, lo que
puede deberse a una merma cognitiva, por la complejidad
de los tratamientos, por dificultades para
acceder al centro de salud…
A cualquier edad suele haber abandono del tratamiento
por falta de conciencia de la enfermedad,
temor a los efectos secundarios de los fármacos,
actitud subjetiva sobre los tratamientos piscofarmacológicos
(muchos consideran alienante utilizar
tratamiento farmacológico que actúe sobre el SNC).
Otros muchos autores, se basan para contradecir
lo dicho antes, en La Conferencia de Consenso
de Brujas, en la que Kissling (1991) estableció las
siguientes pautas:
a) Tras un primer brote esquizofrénico la duración
del tratamiento preventivo debería
ser de uno a dos años.
b) Después de varios episodios: al menos cinco
años.
c) Pacientes con historia de intento de suicidio
o conducta agresiva o violenta: más de
cinco años, quizá indefinidamente.
Para el tratamiento de esta enfermedad, se usaban
los neurolépticos clásicos, que provocan entre
otros los efectos extrapiramidales como: acatisia,
distonías, parkinsonismo, discinesia, Síndrome Neuroléptico
Maligno.
Parece, según algunos otros autores, que hay
que seguir las dosis estándar, usadas como dosis
mínimas, de las que no se han de prescindir nunca.
La mayor parte de los autores no hacen distinción
entre síntomas, síndromes y enfermedades
esquizofrénicas.
Al ver que los neurolépticos convencionales sólo
son útiles en un 75% de los casos (el más usado ha
sido el Haloperidol), me hace pensar si lo que hoy se
diagnostica como esquizofrenia, no se considerará
en un futuro como otra enfermedad, en la que a lo
mejor se verán afectadas zonas y mecanismos similares
del sistema nervioso. También he pensado
si en la sintomatología de esta enfermedad no
se enmascara a la vez a otra/s, por lo que no todos
reaccionan igual ante los mismos fármacos a dosis
similares, todo ello, salvando la especificidad que
todo organismo tiene.
Los nuevos antipsicóticos (“atípicos”) se caracterizan
por producir menos efectos extrapiramidales,
ser eficaces sobre síntomas positivos y negativos, así
como en pacientes resistentes a otros tratamientos.
Los antipsicóticos parecen, pues, recomendados
en los pacientes que sufren esquizofrenia; las
únicas excepciones pueden hallarse en aquellos
enfermos en los que los efectos secundarios de la
medicación sean eventualmente más importantes
que los efectos de una posible recaída y en aquellos
que presentan una sintomatología liviana o
haya dudas diagnósticas fundamentales.
Según King, 1994, las dosis altas de antipsicóticos
se asocian con mayores efectos adversos, cardiotoxicidad
y en ocasiones muerte.
La cronicidad de la enfermedad esquizofrénica
está quizá unida a la existencia de síntomas deficitarios
y estos son los más cercanos a los observados
a lo largo del periodo premórbido, los que responden
peor al tratamiento, y los más vinculados a anomalías
biológicas. Como señalan algunos, el no tener
en cuenta estos datos explica los resultados de los
que sugieren que los antipsicóticos sólo mejoran
parcialmente el pronóstico de la enfermedad.
Actualmente se están empezando a usar más los
neurolépticos atípicos por lo dicho.
Como fármacos atípicos antagonistas del receptor
dopaminérgico D2 y del receptor serotoninérgico
5-HT2, tenemos: Risperidona, Melperodona,
Ziprasidona.
Me detendré en la Risperidona (que es el que
uso):
Químicamente no se relaciona con otros neurolépticos;
es un potente bloqueante de receptores
D2 y presenta gran y potente antagonismo central
5-HT2.
Algunos estudios relacionan el sistema serotoninérgico
(como comenté) con la esquizofrenia. Las
alucinaciones, la actividad motora, las alteraciones
del sueño, los trastornos afectivos, la memoria,
la impulsividad, los estados deficitarios y la demencia,
están relacionados con este sistema.
Frente al Haloperidol (antipsicótico clásico más
usado), la Risperidona bloquea más gradualmente
los receptores D2, y presenta también mejor resultado
que el primero, frente a los efectos de haber
administrado Anfetamina al animal en experimentación,
lo cual se traduce en una menor incidencia
de efectos extrapiramidales.
Los seis miligramos de Risperidona a administrar
al día, han dado mejores efectos terapéuticos
que los 20 mg de Haloperidol diarios, y encima el
extrapiramidalismo es menor. También ha disminuido
el número de hospitalizaciones.
La Risperidona mejora los síntomas negativos
y positivos (alucinaciones, ideas delirantes y síntomas
psicomotores).
Se puede usar a largo plazo, y aumenta la calidad
de vida del enfermo. Es eficaz también frente
a síntomas afectivos; es bien tolerado. Se puede considerar
de amplio espectro.
La Melperona se suele usar en países nórdicos,
en psicosis de la tercera edad, al no producir cuadros
confusionales ni efectos adversos sobre el corazón,
aunque no está muy estudiado.
Otros fármacos que afectan a otros receptores,
serían: Quetiapina, Seroquel, Sertindole, Olanzapina,
etcétera.
Unos pocos opinan que la terapia electroconvulsiva
es una buena alternativa para: a) casos de
agitación y/o estupor catatónico y b) episodios agudos
con severa agitación y grave desorganización
conductual y cognoscitiva.
Para este tipo de enfermos, se hace necesaria
una rehabilitación psicosocial.
M. Hernández Monsalve, afirma que en las zonas
menos desarrolladas, es donde menos prevalencia
hay de la enfermedad, al igual que son más
rápidas las recuperaciones; explica que ello se debe
tal vez a la menor competencia de esas zonas, a que
las familias son mayores, y no hay tantas tensiones
sociales.
La vulnerabilidad a esta enfermedad depende,
pues, de factores tanto neurobiológicos como psicosociales.
Los ancianos son más propensos a las recaídas,
por varios motivos, desde el difícil acceso a los centros
sanitarios, hasta el deterioro biopsicosocial
que suelen presentar.
Después de una crisis, suele ser habitual un déficit
en la ejecución de los aspectos paraverbales
de la comunicación interpersonal, escasa iniciativa
para establecer relaciones sociales, incapacidad
para reconocer las emociones de los demás, y dificultades
para afrontar situaciones estresantes, incluso
con factores de estrés leves.
En cuanto a la calidad de vida de los enfermos
mentales, se caracteriza por los siguientes:
• La calidad de vida es inferior a la de otros grupos
de enfermos y a la población en general.
• Los pacientes en programas comunitarios presentan
una calidad de vida mejor que los pacientes
institucionalizados.
• El estar incluido en un programa de tratamiento
y rehabilitación mejora la calidad de vida.
• En los enfermos mentales, las mujeres presentan
una mejor calidad de vida que los varones.
• La psicopatología y las recaídas muestran correlaciones
negativas con la calidad de vida.
• Los efectos secundarios de la medicación deterioran
la calidad de vida.
• La implementación de psicoterapia añadida,
mejora la calidad de vida.
• La autoestima es uno de los predictores más
importantes de la calidad de vida, no sólo en
la población general, sino también en los enfermos
mentales.
Todo lo referente a esta enfermedad y los enfermos
de este tipo es tan relativo que incluso los
investigadores y los terapeutas no se ponen de acuerdo
en qué es la calidad de vida en ellos, y si lo dicho
como tal por estos enfermos, debe ser considerado
válido o no.
En 1952, al aparecer la Clorpromacina, se abrió
una nueva era para estos pacientes, y pasó a llamarse
psicofarmacología la terapéutica psiquiátrica.
Los antiguos neurolépticos, se diferencian principalmente
de los antipsicóticos actuales, en que
los primeros presentan efectos de tipo extrapiramidal,
a diferencia de los segundos.
Con los antipsicóticos clásicos, aparecen en un
80% de los ancianos, dicinesia tardía.
Entre los antipsicóticos clásicos están no sólo
el Haloperidol y Tioridazina, sino también Clorpromacina
y Loxapina, y entre los atípicos (que así
se llamó en principio a los más recientes), están
Clozapina y Olanzapina.
a) Antipsicóticos típicos
Su efecto se caracteriza por disminuir la sintomatología
psicótica positiva; la negativa, puede
mejorarla cuando es consecuencia de la positiva,
pero si es una sintomatología primaria, el efecto
es menor, y a veces no se produce.
El efecto antipsicótico se forma a partir de las
2-3 semanas, a veces más, y de forma manifiesta a
los seis meses de comenzado el tratamiento.
El efecto antipsicótico se puede acompañar de
acciones colaterales, llamadas: Síndrome deficitario
de los neurolépticos: disminución de la velocidad
de pensamiento, dificultad de concentración,
en casos extremos alogia y pobreza del lenguaje,
apatía, pérdida de energía, sensación importante
de cansancio, aplanamiento del estado de ánimo,
se aprecia una carencia de sentimientos, disforia,
anhedonia, reducción de la iniciativa y curiosidad,
y falta de sociabilidad, lo que disminuye el bienestar
y la calidad de vida. Todo esto conlleva a un deterioro
de la persona y de la calidad de vida mayor
del previsto en la vejez, piensen que este podría
haber aumentado debido a una mayor sabiduría y
posible aumento del nivel socioeconómico.
Estos fármacos como dije provocan acción sedante,
inespecífica, que da somnolencia; específica,
que se manifiesta con inhibición psicomotora.
Estos agentes clásicos, a altas dosis, producen
catalepsia y disminución de la hiperactividad y agresividad.
Tienen efecto antiemético.
Al bloquear receptores alfa-adrenérgicos provocarán:
congestión nasal, dificultad eyaculatoria,
hipotensión ortostática, etcétera.
Se suelen aumentar los niveles de prolactina,
lo que se traduce en galactorrea, anomalías del
ciclo menstrual (amenorrea e hipogonadismo), y
en el hombre, dificultad en la erección y también
galactorrea.
Provocan frecuentemente un aumento de peso,
pero no se sabe exactamente cómo. No causan adicción,
aunque después de retirarlos al principio, suele
costar conciliar el sueño.
La mayor parte de los clásicos producen efecto
extrapiramidal: acatisia, reacciones distónicas (agudas
y tardías); las reacciones parkinsonianas, se
producen en un cincuenta por ciento de los pacientes,
siendo mucho mayor cuando el tratamiento se
inicia en el sujeto anciano. Estos efectos son: temblor,
generalmente rítmico que puede ocurrir en las
extremidades o en la cabeza; la rigidez, caracterizada
por una resistencia en los hombros en los hombros
durante el movimiento pasivo; la bradicinesia,
manifestada por la reducción de la actividad motora
espontánea y una disminución importante de la
expresión facial; así como los trastornos de la marcha,
disminución de los movimientos de los brazos;
del lenguaje, voz monótona y apagada y de escritu23
ra, junto con diversos aspectos mentales, como disminución
de la actividad mental, enlentecimiento
del pensamiento, bradifrenia, y alteraciones cognitivas,
definen el cuadro parkinsoniano.
La distonía tardía oscila entre el 5-10% de los
pacientes con más de cuarenta años, mientras que
en los pacientes ancianos, se eleva al 50-70%. Se
caracteriza ésta por una discinesia bucofacial, con
movimientos de coreoatetosis o distonía generalizada,
que pueden llegar a ser incapacitantes, además
de interferir en la vida social del individuo.
Aparecen después de meses o años de tratamiento;
y a veces se presentan después de suspender
el tratamiento. Los movimientos desaparecen durante
el sueño, y son menos intensos cuando se realizan
movimientos voluntarios. Estos síndromes
tardíos, tienen un componente mental que incluye
un importante distrés y trastornos cognitivos.
Otros efectos neurológicos de los antipsicóticos
serían que alteran la temperatura corporal: las fenotiacinas
interfieren con los mecanismos termorreguladores
del organismo, lo que se manifiesta de
forma prominente en ancianos o pacientes con hipotiroidismo,
donde se provoca una importante
hipotermia. SNM (Síndrome Neuroléptico Maligno)
o Catatonía hipertónica o Síndrome maligno por
neurolépticos: es una reacción idiosincrática poco
frecuente, que afecta aproximadamente al 0.5% de
los pacientes tratados con neurolépticos (sobre todo
con Haloperidol, el que es responsable de la mitad
de los cuadros con SNM, lo que puede que se deba a
que es el más usado). Se presenta con rapidez, tras
horas o días de iniciado el tratamiento, no siendo
necesarias dosis altas para que se origine. El cuadro
se caracteriza por hipertermia (temperatura
mayor de 38 ºC), intensa rigidez, muscular, del tipo
parkinsoniano, temblor y otros movimientos anormales,
junto a una elevación brusca de la creatincinasa
plasmática; también se pueden presentar
cambios en el nivel de la conciencia (confusión y
mutismo), trastornos de tipo vegetativo (como taquicardia
o cambios tensionales: hiper- o hipotensión),
pueden presentarse taquipnea o hipoxia, junto
con sudoración, sialorrea, temblor, incontinencia
urinaria, leucocitosis y acidosis metabólica. Ésta es
una complicación bastante importante, ya que la
mortalidad era del 25% (hoy es de aproximadamente
del 10%, por un mejor conocimiento del síndrome
y mejor abordaje terapéutico). El tratamiento
es sintomatológico.
b) Antipsicóticos atípicos
Los criterios clínicos por los que se caracterizan
son su efecto antipsicótico, en síntomas negativos,
en pacientes resistentes y ausencia de extrapiramidalismo,
y no elevación de los niveles de prolactina.
Como reacciones adversas tenemos que la curva
dosis-seguridad es relativamente plana, lo que permite
usarlos dentro de grandes límites posológicos,
cuyas reacciones letales por dosificación son
raras, a no ser que se asocien con alcohol u otras
sustancias depresoras del SNC. A veces los efectos
adversos no graves son molestos, lo que hace que
se abandone la medicación, aumentando el número
de recaídas (como indiqué). Los efectos adver25
sos suelen ser consecuencia de las muchas acciones
farmacológicas de estos fármacos.
Como alteraciones hematológicas, los atípicos
pueden provocar leucopenia transitoria, dosisdependiente;
aparece aproximadamente en un diez por
ciento de los tratados con Clorpromacina; generalmente
es reversible sin suspender el tratamiento.
La Clozapina generalmente provoca depresión
de la médula ósea, y en menor porcentaje, agranulocitosis.
Como reacciones alérgicas: frecuentemente, urticarias
o dermatosis; a veces, reacciones de fotosensibilidad,
similares a las quemaduras solares
graves, por lo que se aconseja que se usen filtros
solares.
Ictericia colestática: complicación precoz, que
suele aparecer casi siempre durante las cuatro primeras
semanas del tratamiento; actualmente se presenta
en un 0.5 por ciento.
Los neurolépticos también se usan en demencias,
para la agitación, tics, como antiemético, etcétera.
Para el uso correcto de los fármacos antipsicóticos,
sobre todo los clásicos, deberá tenerse en cuenta
que:
• Para los ancianos se recomienda dosis pequeñas,
pues presentan una marcada sensibilidad
a estos fármacos.
• El efecto de la medicación puede tardar algunas
semanas en aparecer, dado el periodo de
latencia de estos fármacos.
• La medicación debe tomarse como indica el
médico y no debe interrumpirse sin consul26
tar al mismo, puesto que puede aparecer un
síndrome de abstinencia.
• Ante la visita a un nuevo médico, el paciente
debe advertir siempre a este de la medicación
que está tomando.
• La medicación debe tomarse con las comidas
o con un vaso de agua o leche para reducir la
irritación gástrica.
• Si la medicación se toma en solución, debe tomarse
diluida con medio vaso de zumo de tomate
o fruta, leche o bebida carbónica.
• La medicación no debe tomarse hasta una hora
después de haber tomado un antiácido o antidiarreico.
• El paciente debe ser advertido del riesgo que
comporta la realización de trabajos peligrosos.
• Al comenzar el tratamiento, puede aparecer
fotosensibilidad, por lo que debe tomarse la
precaución de no exponerse al sol, y si se hace,
usando fotoprotectores.
• La medicación puede ocasionar retención urinaria.
• Pueden aparecer interacciones medicamentosas
con el alcohol y otros depresores del SNC
(potencian o prolongan el efecto), antiácidos o
antidiarreicos (pueden afectar a la absorción),
anticonvulsivos (pueden reducir el umbral de
excitación), anticolinérgicos (se suman los efectos
anticolinérgicos de ambos fármacos), adrenalina
(pueden ocasionar hipertensión grave),
Levodopa (pueden bloquear los efectos antiparkinsonianos),
Guanetidina (pueden bloquear
los efectos antihipertensivos), inhibidores de
la MAO o antidepresivos tricíclicos (pueden exagerarse
los efectos sedantes y anticolinérgicos).
• Los efectos indeseables más frecuentes son
somnolencia, deterioro, estreñimiento, sequedad
de mucosas, visión borrosa, retención urinaria,
íleo paralítico (frecuente sólo en ancianos),
hipotensión ortostática (desaparece en el curso
del tratamiento, menos frecuente con las
piperazinas), confusión mental (en ancianos),
reacciones cutáneas, reacciones extrapiramidales,
pigmentación de la piel y de la porción
anterior de la córnea (con dosis altas), pigmentación
de la retina (dosis altas o tratamientos
prolongados con Tioridazina, Clorpromancina),
fiebre, ictericia, trastornos metabólicos
(ganancia de peso, diabetes mellitus), fallo de
la eyaculación.
• La monitorización clínica del tratamiento con
estos fármacos requiere visitas regulares al
médico, el estudio de la eficacia del fármaco,
la observación cuidadosa sobre la aparición
de disquinesia tardía, el recuento de hematíes,
las pruebas de función hepática y los exámenes
oftalmológicos.
Freud observó la frecuente existencia de graves
perturbaciones en la vida sexual de estos pacientes,
siendo frecuente el precedente de la masturbación
habitual o continuadas poluciones espontáneas; otras
veces coitos interrumpidos, “excitación frustrada”,
y otras características semejantes. El denominador
común es una descarga insuficiente de la libido
generada.
Él también afirmó en 1895 y 96: “[…] dada una
vida sexual normal es imposible una neurosis.” Y
dice en 1905-1906: “[…] la actividad sexual infantil
(espontánea o provocada) marca decisivamente la
dirección de la vida sexual ulterior del adulto.”
Esto está recogido en sus Obras completas, en el
volumen 6.
La represión sexual y el conflicto con la libido,
darán sujetos histéricos. Definió la neurosis, como
el “‘negativo’ de la perversión”. También es cierto
que dice que achacar a las enfermedades mentales
que sean sólo causa de la sexualidad, es tan unilateral
como pensar que sólo se deban a la herencia,
o a la constitución.
Estudiando a otros autores, alguno dice: “El esquizofrénico
no sabe dónde termina su propio yo y
dónde comienza la realidad exterior” (J.-M. Gaillard,
1993, 58).
La falta de unanimidad de criterios en las técnicas
diagnósticas continúa siendo un factor importante
que dificulta el desarrollo de los estudios
epidemiológicos, hasta el punto de hacer que estos
estudios no sean fiables.
En algunos estudios como el “Estudio comunitario
de salud de Cantabria”, dicen que para la esquizofrenia,
no hay una incidencia distinta según
los sexos.
Se puede asumir que la edad de máximo riesgo
para esta enfermedad es por debajo de los 25 años
(48.8% de los casos).
La edad de inicio suele estar entre los 15-24
años para los varones, y entre los 25-34 para las
mujeres.
Suele predominar en solteros y más en solteros
varones, edad de inicio precoz y núcleo familiar
paterno.
Algunos piensan que existe una predisposición
biológica a la esquizofrenia, y una serie de factores
biológicos, psicológicos y sociales, que afectan al
individuo a la hora de determinar la forma de expresión,
la evolución, el pronóstico y la respuesta
al tratamiento.
Los factores precipitantes son los que pueden
acelerar el desarrollo de la enfermedad, o disparar
la reaparición de los episodios esquizofrénicos.
A modo de esquema, las desventajas sociales
de esta enfermedad, serían:
• Carencia de formación, pobreza de habilidades
sociales y culturales.
• Falta de ayudas sociales.
• Trato inadecuado o perjudicial.
• Ausencia de ayudas capacitadoras.
• Estigma y rechazo social (incomprensión del
deterioro).
• Poco interés por parte de las autoridades gubernamentales.
Las actitudes propias de cada enfermo, adversas,
serían:
• Poca consideración y confianza en uno mismo.
• Comorbilidad: depresión, ansiedad, etcétera.
• Reducida motivación para utilizar las facultades
intactas.
La aparición de esta enfermedad, conlleva a un
desgaste familiar, social y laboral, hasta el punto
que la desaparición de los síntomas no garantiza
una vuelta inmediata al nivel premórbido, por el
contrario, en muchos pacientes permanece dicho
desajuste, aun cuando no existen síntomas activos
de la enfermedad.
En el enfermo de este tipo, los factores: discapacidad,
desventajas sociales y actitudes personales
adversas, interactúan entre sí lo que hace difícil
superar sus efectos.
4. ESPECIFICIDADES EN GERIATRÍA
EN GERIATRÍA, para las alteraciones del pensamiento
y de percepción, se usaban los neurolépticos, principalmente.
Los más usuales eran Haloperidol (con
lo grandes efectos extrapiramidales comentados) y
Tioridacina, de acción sedante mejor, pero con grandes
efectos anticolinérgicos.
Como efectos indeseables, y en distinta intensidad,
se puede decir que los neurolépticos presentan
sedación, hipotensión, y los efectos citados,
lo que hay que tener presente para el paciente en
general, pero más en el anciano.
En el anciano, los fármacos que pueden ocasionar
delirio (síntoma positivo de la esquizofrenia,
con el que se puede confundir), serían:
• Antiarrítmicos: Disopiramida, Procainamida,
Propranolol.
• Antihipertensivos: Reserpina, Metildopa.
• Glucósidos cardiacos: Digoxina.
• Antiparkinsonianos: Benzotropina, Trihexifenidilo.
• Antihistamínicos: Difenhidramina.
• Antiespasmódicos: Propantelina.
• Anestésicos: Atropina.
• Antidepresivos: Amitriptilina
• Psicotropos: Benzodiazepinas, Neurolépticos.
• Antitusígenos: Opiáceos, Narcóticos sintéticos.
• Analgésicos: Fenacetina, Salicilatos.
Kraepelin observó hace unos cien años que había
unos enfermos que durante la quinta, sexta o
séptima década de la vida iniciaban el mismo cuadro
clínico que los esquizofrénicos jóvenes, a lo que
llamó “parafrenia”. Este término se abandonó pronto,
al ver que a los enfermos se les deterioraba enormemente
la personalidad. Hoy se denomina, aunque
sea en épocas tardías, esquizofrenia.
En los ancianos, lo más frecuente es la Esquizofrenia
paranoide.
Esta esquizofrenia de comienzo tardío es de seis
a ocho veces más frecuente en mujeres que en hombres
(en jóvenes, la relación hombres/mujeres es
1.3).
La prevalencia total en familiares de primer grado
es menor en las de comienzo tardío que las de
comienzo precoz. El origen último de esta enfermedad
es desconocido.
Los criterio diagnósticos de Esquizofrenia (extraído
y adaptado de Manual práctico de psicogeriatría,
de Ribera Casado) en este grupo de población
serían:
G1. Al menos uno de los síndromes, síntomas y
signos listados en el apartado 1 o bien por lo menos
dos de los síntomas y signos listados en el 2 deben
de haber estado presentes la mayor parte del
tiempo durante un episodio de enfermedad psicótica
de por lo menos un mes de duración (o algún
tiempo durante la mayor parte de los días).
1. Por lo menos uno de los siguientes:
a) Eco, inserción, robo o difusión de pensamiento.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia
o pasividad, referidas claramente al cuerpo,
a los movimientos de los miembros o a
pensamientos, acciones o sensaciones específicas
y percepciones delirantes.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia
actividad o que discuten entre sí acerca del
enfermo u otro tipo de voces alucinatorias
procedentes de alguna parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que
no son propias de la cultura del individuo y
que son inverosímiles, tales como las que se
refieren a la identidad religiosa o política.
2.Al menos dos de las siguientes:
a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad
cuando se acompañan de ideas delirantes
no muy estructuradas y fugaces, sin
contenido afectivo claro, o de ideas sobrevaloradas
persistentes, o cuando se presentan
a diario durante al menos un mes.
b) Neologismos, intercaptación o bloqueo del
curso del pensamiento, que dan lugar a incoherencia
o lenguaje circunstancial.
c) Conducta catatónica, tal como excitación, posturas
características o flexibilidad cérea, negativismo,
mutismo y estupor.
d) Síntomas “negativos”, tales como marcada
apatía, empobrecimiento de la expresión verbal
y embotamiento o incongruencia de las
respuestas emocionales (síntomas que suelen
llegar al aislamiento social y a la disminución
de los rendimientos). Debe quedar
claro que estos síntomas no se deben a depresión
o a medicación neuroléptica.
G2. Criterio de exclusión más frecuentemente
usado:
1. Si en el enfermo se satisfacen también los
criterios para un episodio maniaco o depresivo,
los criterios listados más arriba en G1
(1) y G1 (2) deben satisfacerse antes de haber
aparecido el trastorno del humor.
2. El trastorno no es atribuible a una enfermedad
orgánica cerebral o a intoxicación, dependencia
o abstinencia relacionadas con alcohol
u otras drogas.
Los síntomas más comunes son los delirios de contenido
extravagante y las alucinaciones auditivas.
Los trastornos formales del pensamiento son
mucho menos frecuentes que en los jóvenes.
Se considera que las de comienzo tardío tienden
a la cronicidad y las remisiones son raras.
Los esquizofrénicos ancianos de comienzo joven,
sufren una disminución en la presencia de delirios
y alucinaciones. Se cree que esto se pueda deber
a que las fuentes creadoras de estrés, con la edad
disminuyen, lo que hace que disminuyan las recaídas.
Si el enfermo recae, se puede deber a que se
rebasó el mecanismo de contención del estrés, por
ser este desbordante.
Esta enfermedad puede evolucionar de muy diversas
formas, desde un gran deterioro psicosocial,
hasta en otros a una vida casi normal.
Aquí, el contenido del delirio suele ser inverosímil,
ejemplo, ser descendiente de reyes, invasiones
de extraterrestres, etcétera.
Cuando se usan neurolépticos para combatirla,
se aconseja usar la menor dosis en que remitan los
síntomas, para evitar en lo posible, los desastrosos
efectos secundarios.
En la “tardía”, suelen ser resistentes a la medicación,
incluso a las dosis adecuadas, los delirios
y las alucinaciones.
La dosis geriátrica aproximada diaria en miligramos
sería para cada uno:
• Haloperidol: 0.25-6.
• Clorpromacina: 10-300.
• Tioridazina: 10-300.
• Levomepromacina: 10-100.
• Perfenazina: 4-32.
• Trifluoperazina: 4-15.
• Pimozide: 1-8.
• Clozapina: 25-150.
En este grupo de población, los efectos secundarios
principales de los neurolépticos, serían:
temblor, rigidez y la acinesia, a diferencia de en
los jóvenes medicados, en los que abundan las reacciones
distónicas agudas.
También los fármacos psicotropos, en caso de
intoxicación, pueden tener una respuesta desmesurada
o paradójica con empeoramiento de la sintomatología
del enfermo.
[Como dato curioso, decir que en España, más
de la mitad del gasto farmacéutico, lo consumen
los pensionistas (grupo formado en su mayor parte
por ancianos), por lo que es un sector a tener muy
en cuenta, aunque sólo fuera desde el punto de vista
económico.]
A nivel microscópico, hay grandes cambios tanto
a nivel intra como extracelular (no me adentraré
mucho en ellos).
Las diferencias morfológicas de los cerebros en
ancianos sanos y enfermos, son más de tipo cuantitativo
que cualitativo.
Los cambios microscópicos más destacados en
el cerebro de los gerontes, de forma esquemática,
serían:
a) Neurona:
• Pérdida irreversible de neuronas distribuidas
irregularmente.
• Disminución de las células de Purkinje en la
corteza.
• Fenómeno de plasticidad.
• Menos dendritas, crecimiento de sus ramas
terminales y mantenimiento de la sinapsis.
• Cambios en las membranas plasmáticas: pérdidas
de su contenido proteico, aumenta colesterol
y esfingomielina, modificación de sistemas
enzimáticos.
• Intracelularmente: aumente lipofuscina, pérdida
cuerpos Nissl.
• Degeneraciones microscópicas: ovillos neurofibrilares,
degeneración gránulo-vacuolar,
distrofia neuroaxonal y placas seniles.
b) Glía:
• Astrocitos: aumenta reactividad, aumenta
el tamaño, en su interior cuerpos amiláceoslipofuscina.
• Oligodendrocitos: disminuyen.
Los cambios macroscópicos, también de forma
esquematizada serían:
• Pérdida de peso (10% entre los 20 y los 90 años).
• Pérdida de volumen cerebral: atrofia cerebral.
• Surcos hemisféricos cerebrales y cerebelosos
agrandados y profundos.
• Granulaciones de Pacchioni más prominentes.
• Aumento del tamaño de los ventrículos.
• Presencia de granulaciones en el epéndimo.
• Coloración cremosa de la superficie celular.
• En meninges: fibrosis, calcificaciones y osificaciones.
También hay cambios al envejecer en la neurotransmisión
y en la funcionalidad en general.
Para explicar el proceso del envejecimiento del
organismo, se han propuesto más de trescientas
teorías; destacar, lo ya sabido, que el anciano al envejecer
se ha de adaptar no sólo al medio, sino a su
propia evolución.
Es difícil distinguir entre envejecimiento normal
y el patológico.
Algunos factores que desencadenan demencias
en estas edades, podrían ser:
• Factores genéticos.
• Síndrome de Down
• Huellas dactilares.
• Zurdera.
• Edad de la madre mayor de cuarenta años en
el momento de la gestación.
• Lesión craneoencefálica.
• Antecedentes clínicos no psiquiátricos.
• Antecedentes psiquiátricos.
• Alcohol y tabaco.
• Analgésicos.
• Factores medioambientales.
• Educación.
• Inactividad física.
Según los distintos estudios, se darán distintos
datos sobre la prevalencia de la enfermedad a nivel
mundial, pero como referencia diré que algunos
trabajos dan como prevalencia el 1.4 por 1.000.
En la comunidad, la esquizofrenia en ancianos se
presenta en el 1%, mientras que en los ambientes
residenciales se multiplica por tres.
Ya desde 1989, se daban las siguientes advertencias
para uso de medicación en enfermos geriátricos:
• Diseñar pautas de administración poco complicadas,
recurriendo incluso al color de los
comprimidos, etcétera.
• El coste del tratamiento puede ser decisivo.
• Existe tendencia a sobredosificación por reducción
de la eliminación. El vaciamiento gástrico,
la motilidad intestinal y la acidez gástrica
están disminuidos, lo que repercute en la absorción.
• La distribución de los fármacos suele estar disminuida.
El metabolismo disminuye al haber
menor perfusión hepática y menor masa hepática.
Disminuye la aclaración renal de fármacos,
lo que afectará a los medicamentos y
sus metabolitos que se excreten por el riñón,
y que tengan un margen terapéutico reducido.
La mayor sensibilidad de los ancianos a gran
número de fármacos, se debe al mismo proceso de
envejecimiento, en el que se presentan cuatro factores
fundamentales:
• Aumento progresivo de producción de radicales
libres.
• Relativo empobrecimiento de ión magnesio.
• Enriquecimiento progresivo de ión calcio.
• Una reciente fragilidad homeostática.
En los ancianos las más de las veces, se tratan
de esquizofrénicos de larga evolución, y encontramos
antecedentes desde la juventud, pero se sabe
que el 5-14% de los trastornos esquizofreniformes,
pueden aparecer a partir de los sesenta años.
Al iniciarse esta enfermedad, casi siempre en
la adolescencia o en los primeros años de la vida
adulta, es por lo que cuando un anciano presenta
un trastorno esquizofrénico típico, casi con seguridad
existirán antecedentes, aunque el paciente
no haya presentado los rasgos típicos de cronicidad,
o hayan pasado muchos años de “silencio clínico”,
desde su último brote.
En la tercera edad, los delirios tienden a ser
más “banales” y menos estructurados, aunque en
las “explicaciones” que el paciente se da a sí mismo,
intervienen muchos factores de tipo social que
pueden contribuir a “arraigar” las creencias (sobre
los vecinos, sobre los hijos casados) de “que les
abandonan…”.
Los pacientes esquizofrénicos llegan con más
dificultades a la tercera edad; las expectativas de
vida se reducen, de tal manera que a los sesenta
años, sólo llegan el 50%, comparados con la población
normal, lo que se ha atribuido a causas “no naturales”
(como accidentes, suicidios, etc.), a factores
iatrogénicos, y a causas infecciosas (debido a las
largas permanencias en los hospitales psiquiátricos
que antes solían pasar estos enfermos, sobre
todo antes de aparecer los neurolépticos).
Habitualmente el anciano esquizofrénico tendrá
antecedentes de varios brotes y hospitalizaciones,
y estará globalmente empobrecido.
El médico se encontrará probablemente con un
número muy reducido de esquizofrénicos que comiencen
su enfermedad a edad tardía. Con infinita
mayor frecuencia deberá enfrentarse con problemas
médicos y/o comportamentales de esquizofrénicos
crónicos (de adolescencia o de edad adulta),
que pueden tener un perfil aproximado de:
• Historia de hospitalizaciones y tratamientos
psiquiátricos.
• Pacientes socialmente aislados y/o marginados
en determinadas áreas urbanas más deprimidas
o deterioradas (donde la exigencia
social es menor).
• Pacientes conflictivos con la comunidad por
su conducta, “rarezas”, y/o creencias anómalas.
• Precozmente desvinculado de su medio laboral
y/o incapacitados, sin que hayan existido
alternativas psicosociales.
El esquizofrénico de edad avanzada, presentará
los cambios funcionales propios de la edad, y con
frecuencia más problemas médicos que la población
sana, lo cual condicionará la farmacocinética
y farmacodinámica de los fármacos antipsicóticos
que deban administrarse.
En las fases “productivas”, la sintomatología es
muy similar a la que presentan los esquizofrénicos
de cualquier edad, aunque por sus características físicas,
el anciano presenta una imagen más patética.
De entre los psicofármacos, los antipsicóticos
y antidepresivos de fuerte acción colinérgica administrados
a ancianos, pueden producir un cuadro
de “psicosis atropínica”, que se caracteriza por
delirium, fiebre, oclusión intestinal, retención urinaria,
midriasis, sequedad de mucosas y enrojecimiento
conjuntival.
Por lo que parece, la experiencia clínica sugiere
que las dosis a utilizar son ligeramente inferiores
a las indicadas en la esquizofrenia del adulto,
pues presenta mayor sensibilidad, tanto a los efec42
tos terapéuticos del antipsicótico, como a sus efectos
secundarios; posiblemente esta mayor sensibilidad,
vaya correlacionada con las alteraciones de
la neurotransmisión observada en las demencias,
aunque se han descrito “reacciones paradójicas”
de agitación con dosis bajas.
A continuación expondré la concentración en
estado de equilibrio para algunos fármacos antipsicóticos,
y el rango terapéutico de los mismos:
Fármaco Rango terapéutico (ng/ml)
Clorpromacina 30-1
Flufenazina 0.2-2
Haloperidol 5-20
Perfenazina 0.8-1.2
En un cuadro, los efectos extrapiramidales provocados
principalmente por los neurolépticos clásicos,
y su tratamiento en ancianos, sería:
Máximo
riesgo de
Signo aparición
Distonía Espasmos musculares, 1-5 días
lengua, labios
Parkinsonismo Bradicinesia, rigidez 5-30 días
y temblor
Síndrome Catatonía, estupor, 5-10 días
Neuroléptico fiebre, tensión arterial Semanas
Maligno inestable, mioglobinemia una vez
Suprimido
el trato
Máximo
riesgo de
Signo aparición
Acatisia Agitación motora 5-10 días
Disquinesia Coreatetosis Meses o
tardía años
Posible
mecanismo Tratamiento
Distonía ? Agentes
Antiparkinsonianos:
Benztropina 1-2 mg
Trihexifeni-Dilo: 2-5 mg
Parkinsonismo Antagonista Reducir posología
dopamina
SNM Puede contribuir Suprimir
antagonismo medicación
dopamina Damtrolene
Bromocriptina
Acatisia ? Reducir posología:
Benzodiacena,
Antiparkinsonianos
Propanolol
Disquinesia Exceso Profilaxis
tardía Dopamina Diazepan 20-40 mg/día
Reserpina 1-2 mg/día
Como normas generales, la prescripción de fármacos
en ancianos, debe cumplir:
1. No usar medicación innecesaria para el tratamiento
de una patología, evitando la medicación
de complacencia.
2. Revisar periódicamente el tratamiento, y eliminar
aquellos fármacos no necesarios.
3. Recordar que todos los fármacos pueden producir
efectos indeseables e interaccionar con
otros fármacos. Evitar la polifarmacia.
4. Escoger aquellas presentaciones farmacéuticas
que para el anciano sean más fáciles de
administrar (comprimidos, tabletas efervescentes,
sobres, etc.)
5. En general, usar dosis pequeñas al comienzo
del tratamiento e ir incrementando la dosis.
6. Evitar las dosis repartidas a lo largo del día.
La dosis única diaria es la ideal, en aquellos
fármacos cuya farmacocinética lo permita.
7. La forma de tomar la medicación, debe estar
clara para el paciente (medicamento que
tiene que tomar, número de veces al día, forma
de tomarlo, etc.).
Sobre la década de los veinte, todo trastorno
psíquico que se daba en los ancianos tenía un pronóstico
desgarrador, hasta el punto que el anciano
que ingresaba en un hospital psiquiátrico, raramente
salía de él.
En la década de los cincuenta, Fish decía que de
los 42 estados paranoides que existían en los ancianos,
16 eran tipos distintos de esquizofrenias.
Según Alonso Hernández (1968, 895): “El 50%
de las esquizofrenias tardías aparecen en sujetos de
biotipo pícnico y temperamento sintónico. Muchos
autores coinciden en puntualizar que en la esquizofrenia
tardía es mucho más frecuente la constitución
pícnica que entre los esquizofrénicos jóvenes.”
En 1943, Bleuler refería como esquizofrenias
tardías a las comprendidas entre los 40 y los 45 años;
en cambio, tres décadas después, se llamaba así a
las que afectan a personas con edades superiores
a los 55 o 60 años.
Sternberg, indica que la esquizofrenia, a medida
que se distancia de las edades medias de la vida, se
va manifestando por cuadros menos atípicos, como
son la ausencia de cuadros catatónicos, hebefrénicos
y aneiroides, y la prevalencia de las psicosis paranoides
ligeras.
En el libro de Alonso Hernández (1968, 896):
“Barrucci (1955) registra una tendencia a la mejoría
en el 80 por 100 de los esquizofrénicos a partir de
los sesenta años, y la aparición de síntomas psicoorgánicos
de desestructuración en el 20% restantes.”
Algunos dicen que la senectud no representa
para el esquizofrénico un estado final, sino que la
dinámica esquizofrénica propia, continúa casi siempre,
si bien con una tendencia al enquistamiento
algo mayor que antes.
Algunos incluso creen que esta enfermedad ejerce
una influencia protectora frente a la demencia
senil, pero esto no está confirmado; algunos otros,
dicen que las posibilidades son las mismas para presentar
la demencia senil que en personas sanas.
Un dato, al menos a favor, es que a pesar de lo
que muchos dicen que es deteriorante, ningún investigador
puntero, ha dicho que aumente el número
de casos de presentar demencia en estos enfermos.
“Si en la juventud no has recogido nada
¿cómo quieres encontrar algo en la vejez?
¡Qué bien sienta a las canas el juicio,
y a los ancianos saber aconsejar!
¡Qué bien sienta a los ancianos la sabiduría,
la reflexión y el consejo a los hombres ilustres!
La mucha experiencia es la corona de los ancianos,
y su orgullo es el temor del Señor.”
http://bloodgothic.blogspot.com/2010/01/breve-comentario-sobre-la-esquizofrenia.html
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